German EUROPÄISCHER KODEX ZUR KREBSBEKÄMPFUNG

Bestimmte Krebskrankheiten können vermieden werden, und der allgemeine Gesundheitszustand läßt sich verbessern, wenn Sie gesundheitsbewußter leben.

1. Rauchen Sie nicht! Raucher sollten so schnell wie möglich aufhören und schon gar nicht in Anwesenheit anderer rauchen. Nichtraucher sollten das Rauchen nicht probieren.

2. Verringern Sie Ihren Alkoholkonsum! Dies gilt für Bier, Wein und Spirituosen.

3. Erhöhen Sie Ihren täglichen Verzehr an frischem Obst und Gemüse sowie an ballaststoffreichen Getreideprodukten.

4. Vermeiden Sie Übergewicht; sorgen Sie für mehr körperliche Bewegung und begrenzen Sie die Aufnahme fettreicher Nahrungsmittel.

5. Vermeiden Sie übermäßige Sonnenbestrahlung und Sonnenbrände; dies gilt insbesondere für Kinder.

6. Halten Sie genauestens Vorschriften ein, durch die Sie vor einem Kontakt mit krebserregenden Stoffen geschützt werden sollen. Folgen Sie genau den Gesundheits- und Sicherheitsvorschriften über Substanzen, die Krebs verursachen können.

Es ließen sich mehr Krebskrankheiten heilen, wenn sie früher erkannt würden.

7. Gehen Sie zum Arzt, wenn Sie eine ungewöhnliche Schwellung bemerken, eine Wunde (auch im Mund), die nicht abheilt, eine Veränderung der Form, Größe oder Farbe an einem Hautmal oder eine abnorme Blutung.

8. Gehen Sie zum Arzt, wenn Sie andauernde Beschwerden haben wie chronischen Husten oder anhaltende Heiserkeit, eine Veränderung beim Stuhlgang oder beim Urinieren feststellen oder wenn Sie einen unerklärlichen Gewichtsverlust bemerken.

Für Frauen

9. Lassen Sie regelmäßig einen Abstrich vom Gebärmutterhals machen. Nutzen Sie die systematischen Früherkennungsuntersuchungen auf Gebärmutterhalskrebs.

10. Untersuchen Sie regelmäßig Ihre Brüste. Wenn Sie über 50 sind, nutzen Sie die regelmäßigen Mammographie-Vorsorgeuntersuchungen.


Überarbeitet im Anschluß an die Tagung der EG-Krebssachverständigen vom 28./29. November 1994 in Bonn.

In dieser Fassung wurden die Anmerkungen der Ausschußmitglieder, die den Europäischen Kodex zur Krebsbekämpfung ausgearbeitet haben, berücksichtigt.


ANHANG

Juni 1994

überarbeitet September 1994

überarbeitet Dezember 1994

überarbeitet Februar 1995

Endgültige Fassung


Vorwort

Die erste Fassung des Europäischen Kodex zur Krebsbekämpfung war 1987 vom Ausschuß hochrangiger Krebsforscher ausgearbeitet und verabschiedet worden. Die Kommission ersuchte die European School of Oncology, eine internationale Gruppe von Sachverständigen zu versammeln, die die Empfehlungen des Kodex prüfen und eine Überarbeitung der wissenschaftlichen Aspekte abwägen sollte. Diese Maßnahme wurde erfolgreich durchgeführt, und der Krebssachverständigenausschuß nahm auf seiner Tagung im November 1994 eine neue Fassung an. Der überarbeitete Kodex wird Thema der Europäischen Woche gegen den Krebs 1995 sein.


Empfohlene Literatur

Im folgenden werden wichtige Bezugsdokumente mit Einzel- und Hintergrundinformationen zu den vorstehenden, zur Begründung der Empfehlungen des überarbeiteten Europäischen Kodex' zur Krebsbekämpfung angeführten Argumente genannt. Die Referenzliteratur wird in einer den einzelnen Abschnitten folgenden Gliederung aufgeführt.


Einleitung

Schätzungen zufolge wurden 1990 in der Europäischen Union für alle Krebsarten einschließlich Melanomen (ohne nicht-melanomatöse Hautkrebsarten) 1 292 000 Neuerkrankungen diagnostiziert.

Davon betroffen waren beide Geschlechter zu fast gleichen Teilen: 647 000 neue Krebserkrankungen bei Männern und 645 000 bei Frauen. Trotz dieser gleichmäßigen Verteilung traten bei Männern andere Krebsarten häufiger auf als bei Frauen. Männer erkrankten hauptsächlich an Lungenkrebs (141 500 Fälle), Kolorektalkrebs (80 200), Prostatakrebs (76 100) und Magenkrebs (46 700), während bei den Frauen Brustkrebs (157 000) an erster Stelle stand, gefolgt von Kolorektalkrebs (89 200), Lungenkrebs (33 900) und Magenkrebs (33 800). Abgesehen von Magenkrebs, dessen Auftreten rückläufig ist, ist bei allen anderen Krebsarten eine Zunahme zu verzeichnen mit Ausnahme von Lungenkrebs, dessen Auftreten bei jüngeren Männern in einigen Ländern offensichtlich stagniert.

In der Europäischen Union herrschen jedoch beträchtliche Unterschiede bei den Krebserkrankungen vor, wobei in den südlichen Ländern wie Portugal, Spanien, Italien und Griechenland insgesamt merkliche Divergenzen für alle wichtigen Krebsarten bestehen. In diesen Ländern ist das Risiko für praktisch alle wichtigen Krebsarten im Vergleich zu den nördlichen Mitgliedstaaten geringer (mit Ausnahme des Magenkrebsrisikos, das höher liegt).

Da Krebs ein schwerwiegendes Problem im Bereich der öffentlichen Gesundheit darstellt und die häufigste Ursache vorzeitiger und vermeidbarer Sterbefälle in der Europäischen Union ist, wurde der Europäische Kodex zur Krebsbekämpfung eingeführt, der eine Reihe von Empfehlungen beinhaltet, deren Befolgung in vielen Fällen zu einer Abnahme der Krebsinzidenz und auch der Krebsmortalität führen könnte.

Der Europäische Kodex zur Krebsbekämpfung wurde sechs Jahre lang in ganz Europa verbreitet, bevor er von einer Gruppe von Krebssachverständigen aus allen Ländern der Gemeinschaft überarbeitet wurde. Die Mitglieder dieser Gruppe sind in der Anlage zu diesem Bericht aufgeführt. Bei der Überarbeitung wurden die Ratschläge, Anmerkungen und Empfehlungen vieler Einzelpersonen und Gruppen berücksichtigt, die mit der ursprünglichen Fassung des Europäischen Kodex zur Krebsbekämpfung gearbeitet hatten. Im folgenden wird für jede Empfehlung des Europäischen Kodex zur Krebsbekämpfung eine wissenschaftliche Begründung angeführt.

Bestimmte Krebskrankheiten können vermieden werden und der allgemeine Gesundheitszustand läßt sich verbessern, wenn Sie gesundheitsbewußter leben.

Empfehlungen zur Reduzierung der Zahl der Krebserkrankungen dürfen keinesfalls zu einem größeren Risiko in bezug auf andere Krankheiten führen. Werden die zehn Empfehlungen des überarbeiteten Europäischen Kodex zur Krebsbekämpfung befolgt, verbessert sich auch der allgemeine Gesundheitszustand. Ferner ist es wichtig, von Anfang an der Tatsache Rechnung zu tragen, daß jeder Einzelne hinsichtlich der eigenen Lebensführung Entscheidungen treffen kann, von denen einige das Krebsrisiko mindern können. Diese Möglichkeiten und die Gründe für ihre Empfehlung werden im folgenden dargelegt.

Wichtige Bezugsdokumente

Doll R and Peto R., The Causes of Cancer, Oxford University Press, Oxford, (1982)

Esteve J, Kricker A, Ferlay J and Parkin DM (eds), Facts and Figures of Cancer in the European Community, IARC, Lyon (1993)

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La Vecchia, C., Lucchini, F., Negri, E., Boyle, P., Maisonneuve, P. and Levi, F. (1992), Trends of Cancer Mortality in Europe, 195589. II Respiratory tract, bone, connective and soft tissue sarcomas, and skin, Eur. J. Cancer 28:514-599

La Vecchia, C., Lucchini, F., Negri, E., Boyle, P., Maisonneuve, P. and Levi, F. (1992), Trends of Cancer Mortality in Europe, 195589. III Breast and Genital Sites, Eur. J. Cancer 28:927-998

La Vecchia C, Lucchini F, Negri E, Boyle P, Maisonneuve P and Levi F, Trends in Cancer Mortality in Europe, 1955-89. IV, Urinary tract, eye, brain and nerves, and thyroid, Eur.J.Cancer 28:1210-1281

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1. Rauchen Sie nicht! Raucher sollten so schnell wie möglich aufhören und schon gar nicht in Anwesenheit anderer rauchen. Nichtraucher sollten das Rauchen nicht probieren.

Schätzungen zufolge sind 25 % bis 30 % aller Krebserkrankungen in Industrieländern auf Tabakkonsum zurückzuführen (vgl. Tabelle 1). In Europa, Japan und Nordamerika durchgeführte Studien haben gezeigt, daß zwischen 83 % und 92 % der Lungenkrebserkrankungen bei Männern und 57 % bis 80 % bei Frauen dem Zigarettenrauchen zuzuschreiben sind. 80 % bis 90 % der Krebserkrankungen von Speiseröhre, Kehlkopf und Mundhöhle werden mit der Wirkung von Tabakerzeugnissen sowohl allein als auch in Verbindung mit Alkohol in Zusammenhang gebracht.

Auch Blasen-, Bauchspeicheldrüsen-, Nieren-, Magen- und Gebärmutterhalskrebs sind in der Regel auf das Rauchen zurückzuführen. Ferner wurde die These aufgestellt, daß durch das Rauchen auch das Leukämie- und Kolorektalkrebsrisiko größer wird, in diesem Fall wurde jedoch die kausale Assoziation nicht anerkannt.

Aufgrund der langen Latenzzeit sind die heute auftretenden auf Tabakkonsum zurückzuführenden Krebserkrankungen mit dem Rauchverhalten vor mehr als zwanzig Jahren in Bezug zu setzen. Demnach wird eine gewisse Zeit verstreichen, bevor sich ein Rückgang des Rauchens in der Inzidenz auf Tabakkonsum zurückzuführender Krebserkrankungen bemerkbar machen wird.

Inzwischen liegen fundierte Hinweise darauf vor, daß das sogenannte Passivrauchen mit nachteiligen Auswirkungen für die Gesundheit verbunden ist. Ausgehend von den verfügbaren epidemiologischen Daten hat die United States Environmental Protection Agency 1992 erklärt, daß der Tabakrauch in der Umgebung (Environmental Tobacco Smoke - ETS) beim Menschen nachweislich Lungenkrebs hervorrufen kann.

Nichtrauchende Frauen, deren Ehemänner rauchen, sind einem größeren Lungenkrebsrisiko ausgesetzt. Ferner ist bei der Exposition gegenüber ETS offensichtlich auch das Risiko eines Myokardinfarktes größer, und bei Kindern, deren Eltern rauchen, kommt es zu nachteiligen Auswirkungen auf die Gesundheit wie häufigere und schwerere Asthmaerkrankungen und Infektionen der oberen und unteren Atemwege.

Tabak ist für mehr als zwanzig verschiedene Todesursachen verantwortlich wie Lungenkrebs und andere Krebsarten, Herzkrankheiten, Schlaganfälle, chronische Bronchitis und andere Atemwegserkrankungen. Die Sterbeziffer im mittleren Alter (35 bis 69 Jahre) liegt bei Rauchern dreimal höher als bei Nichtrauchern und rund die Hälfte der Gewohnheitsraucher sterben früher oder später infolge ihres Lasters.

Viele von ihnen rauchen noch nicht einmal besonders viel, haben jedoch damit begonnen, bevor sie 20 Jahre alt waren. Die Hälfte der Todesfälle infolge von Tabakkonsum fällt in die Altersgruppe 35 bis 69 Jahre, und die Lebenserwartung von Rauchern liegt ungefähr 20 bis 25 Jahre unter der von Nichtrauchern. Die andere Hälfte der Todesfälle verteilt sich in der Altersgruppe über 70 Jahre. Es konnte jedoch wiederholt eindeutig nachgewiesen werden, daß das später übermäßig hohe Risiko, an einer durch Tabakkonsum bedingten Ursache zu sterben, weitgehend vermieden werden kann, wenn mit dem Rauchen aufgehört wird, bevor Krebs oder eine andere schwere Krankheit auftritt. Dies ist sogar dann der Fall, wenn erst im mittleren Alter mit dem Rauchen aufgehört wird.

Schätzungen zufolge sterben weltweit jährlich drei Millionen Menschen an den Folgen des Rauchens. Werden diese geschätzten Zahlen zusammengerechnet, ergibt das 60 Millionen Todesfälle durch Tabakkonsum in der zweiten Hälfte des zwanzigsten Jahrhunderts. In den meisten Ländern sind die schwerwiegendsten Folgen der Tabakepidemie noch gar nicht eingetreten. Dies gilt insbesondere für Frauen in den Industrieländern und die Bevölkerung von Entwicklungsländern, da sich die Zahl der Todesfälle durch Tabakkonsum zu der Zeit, wenn die heute jungen Raucher das mittlere oder gehobene Alter erreicht haben, auf rund zehn Millionen erhöht haben wird.

Man kann davon ausgehen, daß ungefähr 500 Millionen Menschen in der ganzen Welt an den Folgen des Tabakkonsums sterben werden und daß rund die Hälfte dieser Todesfälle vorzeitig sein wird, d. h. Angehörige der mittleren Altersgruppe treffen wird.

Die Situation in Europa ist besonders besorgniserregend. In der Europäischen Union werden nach China (1 675 Mrd.) die meisten Zigaretten hergestellt (1993: 694 Mrd.), und sie ist der größte Zigarettenexporteur (218 Mrd.). In Mittel- und Osteuropa nimmt die Zahl der Raucher ständig weiter zu. Von den sechs WHO-Regionen weist Europa den höchsten Pro-Kopf-Zigarettenkonsum auf und wird unmittelbar mit der großen Herausforderung konfrontiert, das Ziel der WHO von mindestens 80 % Nichtrauchern in der Bevölkerung zu erreichen.

In der Europäischen Union sind derzeit (Frühjahr 1994) 42 % der Männer und 28 % der Frauen Gewohnheitsraucher. Der Frauenanteil erscheint aufgrund der niedrigen Zahlen in den südeuropäischen Ländern kleiner, als er tatsächlich ist. Es gibt jedoch Hinweise darauf, daß die entsprechenden Zahlen steigen und dies voraussichtlich in den nächsten zehn Jahren auch weiter tun werden. Darüber hinaus ist der Anteil der Raucher in der Altersgruppe 25 bis 39 Jahre hoch (55 % der Männer und 40 % der Frauen), was sich wahrscheinlich erheblich auf das künftige Krebsvorkommen auswirken wird. Besonderen Anlaß zur Sorge bietet die Tatsache, daß der Raucheranteil unter den praktischen Ärzten, die Vorbilder für gesundheitsbewußtes Verhalten sein sollten, in vielen Teilen Europas weiterhin sehr groß ist. Dagegen sollten unverzüglich Maßnahmen ergriffen werden.

Nachweislich werden Änderungen des Rauchverhaltens im wesentlichen eher auf der gesellschaftlichen Ebene als durch auf Einzelne abzielende Maßnahmen wie Raucherentwöhnungsprogramme erreicht. Maßnahmen wie Werbeverbote und Erhöhung der Zigarettenpreise wirken sich auf den Zigarettenkauf insbesondere bei Jugendlichen aus. Ergo ist zur Minderung der gesundheitlichen Risiken des Rauchens eine gezielte Tabakpolitik notwendig, und den Erfahrungen zufolge sollte diese Politik in Form von Aktionen durchgeführt werden, die Jugendliche vom Rauchen abhalten und Raucher beim Aufhören unterstützen sollen.

Eine solche Tabakpolitik muß umfassend und langfristig angelegt sein, um Wirkung zu zeigen und Erfolg zu haben. Steuererhöhungen für Tabakerzeugnisse, ein totales Verbot direkter und indirekter Werbung, rauchfreie Zonen in öffentlichen zugänglichen abgeschlossenen Räumen, Gesundheitserziehung, wirkungsvolle Warnhinweise auf Tabakerzeugnissen, eine Politik niedriger Höchstwerte für den Teer- und Nikotingehalt von Zigaretten, Ermutigungen, mit dem Rauchen aufzuhören, und individuelle Gesundheitsprogramme sind erforderlich.

Wie wichtig ein gezieltes Eingreifen ist, wird angesichts der niedrigen Lungenkrebsraten in den skandinavischen Ländern deutlich, in denen es seit Anfang der siebziger Jahre auf nationaler und lokaler Ebene integrierte Politiken und Programme gegen das Rauchen gibt. Im Vereinigten Königreich ist der Tabakkonsum seit 1970 um 30 % zurückgegangen, und die - immer noch sehr hohe - Lungenkrebsmortalität bei Männern nimmt seit 1980 ab. In Frankreich ging der Tabakkonsum infolge der Anti-Rauchkampagnen, die mit dem Loi Evin eingeführt wurden, zwischen 1992 und 1993 um 3 % zurück.

Daher sollte die erste Empfehlung des Europäischen Kodex zur Krebsbekämpfung lauten:

RAUCHEN SIE NICHT! Rauchen ist die häufigste alleinige Ursache für einen vorzeitigen Tod.

HÖREN SIE SO SCHNELL WIE MÖGLICH MIT DEM RAUCHEN AUF! Was die Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustands anbelangt, so kann das später übermäßig hohe Risiko, an einer durch Tabakkonsum bedingten Ursache zu sterben, weitgehend vermieden werden, wenn mit dem Rauchen aufgehört wird, bevor Krebs oder eine andere schwere Krankheit auftreten. Dies ist sogar dann der Fall, wenn erst im mittleren Alter mit dem Rauchen aufgehört wird.

RAUCHEN SIE NICHT IN GEGENWART ANDERER! Ihr Rauchen kann sich nachteilig auf die Gesundheit anderer Personen in ihrer Umgebung auswirken.

NICHTRAUCHER SOLLTEN DAS RAUCHEN NICHT PROBIEREN. Die meisten Nichtraucher, die das Rauchen probieren, gewöhnen es sich an. Haben Sie erst angefangen, ist es schwierig aufzuhören.

Wichtige Bezugsdokumente

Boyle P., The Hazards of Passive and Active Smoking, New Engl.J.Med. 328:1708-1709 (1993)

Bosanquet N., Europe and Tobacco,.BMJ 304:370-372 (1992)

Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R and Sutherland I., Mortality in relation to smoking: 40 years' observation on male British doctors, Brit Med Jour 309: 901-911 (1994)

IARC (International Agency for Research on Cancer) Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Tobacco Smoking. Volume 36, IARC, Lyon (1986)

Joossens L, Naett C, Howie C and Muldoon A., Tobacco and Health in the European Union. An overview, European Bureau for Action on Smoking Prevention. (BASP), Brussels (1994)

La Vecchia, C., Boyle, P., Franceschi, S., Levi, F., Maisonneuve, P., Negri, E., Lucchini F. and Smans, M., Smoking and Cancer with Emphasis on Europe, Eur. J. Cancer 27: 94104 (1991)

Peto R, Lopez AL, Boreman J, Thun M, and Health Jr C., Mortality from tobacco in developed countries: Indirect estimation from national vital statistics, Lancet 339: 1268-1278 (1992)

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2. Verringern Sie Ihren Alkoholkonsum! Dies gilt für Bier, Wein und Spirituosen.

In Tierversuchen konnte nicht nachgewiesen werden, daß Alkoholgenuß per se krebserregend ist, obwohl einige Daten den Schluß zulassen, daß die chronische orale Aufnahme von Ethanol eine kokarzinogene Wirkung auf durch bekannte chemische Karzinogene in Versuchstieren hervorgerufene Tumoren der Speiseröhre und möglicherweise des nichtglandulären Vormagens hat.

Es liegen stichhaltige Hinweise vor, daß der Konsum alkoholischer Getränke beim Menschen das Risiko einer Krebserkrankung der Mundhöhle und des Rachens (ohne Speicheldrüsen und Nasenrachen), sowie der Speiseröhre und des Kehlkopfes erhöht. Das Risiko ist hauptsächlich durch den Ethanolgehalt der konsumierten alkoholischen Getränke bedingt und offensichtlich von dem in der jeweiligen Bevölkerung am häufigsten konsumierten alkoholischen Getränk abhängig. Es nimmt in der Regel mit der Menge des konsumierten Ethanols zu, wobei jedoch noch kein eindeutiger Grenzwert für die Wirkung ermittelt werden konnte.

Es gibt Hinweise darauf, daß Alkoholholkonsum und Rauchen das Risiko einer Krebserkrankung des oberen Verdauungsapparats und der Atmungsorgane verstärkt, wobei jeder Faktor die Wirkung des anderen in etwa multipliziert. Im Vergleich zu Personen, die nie geraucht haben und keinen Alkohol trinken, liegt das relative Risiko, an diesen Neoplasmen zu erkranken, bei Personen, die viel rauchen und trinken, zehn- bis hundertmal höher. In der Tat ist das Risiko, an Mundhöhlen-, Rachen- oder Kehlkopfkrebs zu erkranken, für Nichtraucher und Nichttrinker in Industrieländern äußerst gering.

Alkoholkonsum vergrößert das Risiko von Neoplasmen des oberen Verdauungsapparats und der Atmungsorgane, selbst wenn nicht geraucht wird. Dieser Sachverhalt läßt vermuten, daß Alkohol die karzinogene Wirkung von Tabak und anderen insbesondere in der Nahrung enthaltenen krebserregenden Stoffen fördert, denen der obere Verdauungsapparat und die Atmungsorgane des Menschen ausgesetzt sind. Es wurde die These aufgestellt, daß der in „hochprozentigen" Getränken enthaltene Alkohol schädlicher und das entsprechende Krebsrisiko bei vergleichbaren Alkoholmengen größer ist, was jedoch nicht schlüssig nachgewiesen wurde. Insgesamt scheint also eher die Gesamtmenge und nicht die Art des alkoholischen Getränks für das größere Risiko ausschlaggebend zu sein. Daher sollte der Alkoholkonsum insgesamt eingeschränkt werden.

Alkoholkonsum wird in starkem Maße mit dem Risiko primären Leberkrebses assoziiert, obwohl dies in epidemiologischen Studien schwerer nachzuweisen ist, da die meisten alkoholbedingten Fälle von Leberkrebs auf eine Zirrhose folgen, die selbst durch Alkoholkonsum hervorgerufen wurde und die den betreffenden Patienten sehr wohl dazu veranlaßt haben könnte, den Alkoholkonsum einzuschränken.

Epidemiologisch wurden auch Zusammenhänge zwischen Alkoholgenuß und Dickdarmkrebs bei Männern und Frauen und Brustkrebs bei Frauen festgestellt. Diese Assoziationen sind zwar nicht sehr ausgeprägt und daher anfechtbar, da Darm- und Brustkrebs nach Lungenkrebs jedoch zu den häufigsten Krebsarten in Industrieländern gehören, kann sich selbst ein geringes Risiko wie Alkoholkonsum erheblich auf die öffentliche Gesundheit auswirken.

Die U-förmige Kurve des Verhältnisses zwischen Alkoholkonsum und dem Risiko kardiovaskulärer Krankheiten, kardiovaskulärer Mortalität und Gesamtmortalität ist bekannt: es handelt sich um das klassische Muster eines verminderten Risikos bei Personen, die wenig Alkohol trinken, im Vergleich zu Nichttrinkern, das jedoch mit zunehmendem Alkoholkonsum ansteigt (Abbildung 1). Dennoch ist es schwierig, einen Grenzwert für den täglichen Alkoholkonsum festzusetzen, unter dem mit Sicherheit kein Krebsrisiko gegeben ist (bzw. in anderen Worten, den Höchstwert für völlig unschädlichen regelmäßigen Alkoholkonsum zu ermitteln), da Faktoren wie Geschlecht, Alter, körperliche Verfassung und Ernährung diesen Wert wahrscheinlich beeinflussen.

Es gibt z. B. Hinweise darauf, daß ein Alkoholkonsum von 10 g/Tag (ca. ein Glas pro Tag) das Brustkrebsrisiko im Vergleich zu Frauen, die nicht trinken, bereits erhöht. Einigen Studien zufolge kann das Risiko zwischen 30 % und 50 % höher liegen als bei Frauen, die keinen Alkohol zu sich nehmen. Der untere Grenzwert für andere Krebsarten (oberer Verdauungsapparat, Atmungsorgane, Leber und Darm) liegt wahrscheinlich insbesondere bei Männern etwas höher (rund 30 g/Tag). Darüber hinaus geht Alkoholkonsum gelegentlich mit einer geringeren Aufnahme von bestimmten, potentiell wertvollen Nährstoffen, wie sie beispielsweise in Obst und Gemüse enthalten sind, einher.

All diesen Aspekten sollte Rechnung getragen werden, wenn es darum geht, vernünftige Empfehlungen für den individuellen Alkoholkonsum zu geben. Diese Grenzwerte sollten 20 g bis 30 g Ethanol pro Tag nicht überschreiten (d. h. zwei bis drei Gläser Bier, Wein oder Spirituosen pro Tag) und können für Frauen noch darunter liegen.

Wichtige Bezugsdokumente

International Agency for Research on Cancer (IARC) Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Volume 44. Alcohol Drinking, International Agency for Research on Cancer, Lyon (1988)

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Doll R, Peto R, Hall E, Wheatkey K and Gray R., Mortality in relation to consumption of alcohol: 13 years' observations on male British doctors, Brit Med Jour 309: 911-918 (1994)

Marmot M and Brunner E, Alcohol and cardio-vascular disease: the status of the U-shaped curve, Brit Med Jour 303: 565-568 (1991)

Rimm EB, Giovannucci EL, Willett WC, Colditz GA, Ascherio A, Rosner B et al., Prospective study of alcohol consumption and risk of coronary disease in men, Lancet 338: 464-468 (1991)


3. Erhöhen Sie Ihren täglichen Verzehr an frischem Obst und Gemüse sowie an ballaststoffreichen Getreideprodukten.

Epidemiologisch konnte in vielen Fällen immer wieder nachgewiesen werden, daß ein überdurchschnittlicher Verzehr von Gemüse und Obst sehr wirksam vor einer ganzen Reihe von Krebsarten insbesondere von Lunge, Mund und Rachen, Speiseröhre, Magen, Kolon und Rektum sowie Pankreas schützt. Untersuchungen darüber, auf welches Obst und Gemüse dies zutrifft, haben übereinstimmend gezeigt, daß alle Arten von rohem bzw. frischem Gemüse und Obst, Blattsalat, Karotten, grünes Blatt- und Kreuzblütlergemüse (Kresse, Kohl, Rettich usw.), Zitrusfrüchte, Brokkoli und Alliumgewächse (Knoblauch, Zwiebeln usw.) sich stark mindernd auf das Krebsrisiko auswirken. Bei Hülsenfrüchten ist diese Eigenschaft zwar vorhanden, aber am wenigsten stark ausgeprägt.

Ein stärkerer Verzehr von Gemüse und Obst wird immer wieder, jedoch nicht allgemein mit einem verminderten Krebsrisiko für die meisten Organe assoziiert. Dies ist bei insbesondere bei Epithelialkrebs vor allem des Verdauungsapparats und der Atemorgane der Fall und konnte für hormonbedingte Krebsarten nur in geringem Maße bzw. überhaupt nicht nachgewiesen werden.

Die kontinuierlich niedrigeren Raten vieler Krebsarten in südeuropäischen Ländern werden auf die mediterrane Küche zurückgeführt, die in der Regel insgesamt ärmer an tierischen Fetten und Fleisch und reicher an Fisch, Olivenöl, Gemüse und Obst sowie Ballaststoffen und Getreideprodukten ist. Obwohl man ziemlich sicher von einem Zusammenhang ausgeht, konnte dieser bisher jedoch noch nicht einwandfrei nachgewiesen werden.

Von einem geringeren Krebsrisiko geht man bei vielen Arten von insbesondere frischem Obst und rohem Gemüse aus. Ferner erhärten sich die Hinweise, daß der Verzehr größerer Mengen sich auch im Zusammenhang mit anderen chronischen Erkrankungen günstig auswirkt. Gemüse und Obst enthält zahlreiche potentielle Antikarzinogene, die sich ergänzen oder eine vergleichbare Wirkung haben.

Ihre Rolle bei der Prävention einiger der wichtigsten Krebsarten ist erheblich, obwohl nicht bekannt ist, welche Moleküle nun genau für diesen Schutzmechanismus verantwortlich sind und wie sie wirken. Entsprechende Erkenntnisse sind begrenzt, für Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit aber auch nicht erforderlich. Ausgehend vom derzeitigen Wissensstand ist es jedoch nicht möglich, zur Minderung des Krebsrisikos eine Nahrungsergänzung durch Vitamine und Mineralstoffe zu empfehlen.

Genaue Angaben, wieviel Obst und Gemüse verzehrt werden muß, damit dieser Schutz gewährleistet ist, sind derzeit schwierig. Obst und Gemüse sollten möglichst Bestandteil jeder Mahlzeit sein. Das US-amerikanische National Cancer Institute propagiert ein Fünf-Portionen-pro-Tag-Programm, wobei eine Portion sowohl ein Salat im Rahmen einer Mahlzeit sein kann als auch ein Apfel, der als Zwischenmahlzeit gegessen wird. Vergleichbare Maßnahmen könnten auch in Europa eine Minderung des Krebsrisikos bewirken.

Wichtige Bezugsdokumente

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Garland M, Willett WC, Manson JE and Hunter DJ, Antioxidant micronutrients and breast cancer, J Am Coll Nutr 12: 400-411 (1993)

Steinmetz KA and Potter JD, Vegetables, Fruits and Cancer, Cancer Causes and Control 2:325-357 (1991)


4. Vermeiden Sie Übergewicht; sorgen Sie für mehr körperliche Bewegung und begrenzen Sie die Aufnahme fettreicher Nahrungsmittel

In diesem Zusammenhang bestehen zwei deutliche potentielle Risikofaktoren: Adipositas (Übergewicht) und fettreiche Ernährung. Diese beiden Faktoren korrelieren jedoch nicht vollkommen, da Unterschiede in der Bevölkerung beim Körpergewicht sich nicht primär auf den Fettverzehr zurückführen lassen. Daher ist die Beweisführung für die beiden Faktoren gesondert anzutreten.

Übergewicht ist nachweislich eine wichtige Ursache für Morbidität und Mortalität im allgemeinen. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, daß verschiedene Faktoren des Körpergewichts, beispielsweise körperliche Bewegung und Gesamtenergiezufuhr, ebenfalls mit dem Risiko bestimmter Erkrankungen einschließlich Krebs assoziiert werden können.

Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, daß in epidemiologischen Studien über das Verhältnis zwischen dem relativen Gewicht und Krebs sowie anderen Krankheiten der Tabakkonsum ein erheblicher Confoundingfaktor ist. Daneben gilt es zu beachten, daß Alkohol ein kalorienreiches Nahrungsmittel ist und übermäßiger Alkoholkonsum sowohl das Krebsrisiko vergrößern als auch eine Zunahme des relativen Gewichts bedingen kann. Diese Anmerkungen sollen die methodischen Schwierigkeiten verdeutlichen und hervorheben, wie wichtig eine Kontrolle der Confoundingfaktoren ist, damit die tatsächliche Rolle des relativen Körpergewichts bzw. der Gewichtszunahme/des Übergewichts in bezug auf das Krebsrisiko genau festgestellt werden kann.

Weitere zu berücksichtigende Aspekte sind die Adipositaserblichkeit und die äußerst signifikante Korrelation zwischen den Werten des Körpergewichtsindex in der Kindheit und im Erwachsenenalter bzw. die Wahrscheinlichkeit, daß es in der Kindheit kritische Phasen für die Entwicklung von Übergewicht gibt. Ein praktischer Appell zur Vermeidung von Übergewicht sollte daher auf Kinder und Jugendliche abzielen und damit versucht werden, die Präventivmaßnahmen auf diese Entwicklungsstadien zu konzentrieren.

Es wurden systematische Versuche unternommen, das Muster von Krebsinzidenz und Mortalität bei Übergewichtigen zu beschreiben. Die American Cancer Society untersuchte eine Kohorte von 1 Mio. Personen und analysierte die Daten von 750 000 Freiwilligen, die einen ausführlichen vierseitigen Fragebogen mit Fragen zu Körpergröße und Gewicht ausfüllten. Im Rahmen der Studie wurde eine übermäßig hohe Mortalität festgestellt infolge von Krebserkrankungen von Kolon und Rektum, Prostata, Gebärmutter und Gebärmutterhals, Gallenblase und der weiblichen Brust. Insgesamt beträgt das Verhältnis der Krebsmortalität bei Personen mit mehr als 40 % Übergewicht 1,33 (Männer) bzw. 1,55 (Frauen) im Vergleich zu Normalgewichtigen. Die zweite Kohortenstudie wurde in Dänemark durchgeführt. Untersucht wurden knapp 44 000 Übergewichtige, deren Krebsinzidenz mit derjenigen in der dänischen Gesamtbevölkerung verglichen wurde.

Insgesamt lag die Inzidenz in der Übergewichtigen-Kohorte um 16 % höher und die am häufigsten erkrankten Organe waren Gebärmutter, Pankreas, Prostata, Kolon, Speiseröhre, Leber und Brust bei Frauen über 70 Jahre. Bei jüngeren Frauen wurde eine verminderte Brustkrebsinzidenz beobachtet. Einige der Mechanismen, die die Auswirkungen von Übergewicht erklären könnten, sind möglicherweise mit dem Hormonprofil (Mamma- und Endometriumkarzinom), Alkoholkonsum (Speiseröhren- und Leberkrebs in der dänischen Studie) und Ernährungsgewohnheiten (Organe wie Kolon oder Pankreas) in Verbindung zu bringen.

Ferner liegen Daten vor, denenzufolge eine Aufnahme von mehr als 40 % der Kalorien in Form von Fett ein Risikofaktor für Darm- und Prostatakrebs ist und möglicherweise auch Krebserkrankungen von Pankreas, Eierstöcken und Endometrium in gewissem Maße begünstigt. Die bisherige Theorie, auf die sich der Appell zur fettreduzierten Ernährung stützte, und vor allem die These, daß eine fettreiche Ernährung ein größeres Brustkrebsrisiko bedingt, konnten in der Hauptkohorte und in den Fallkontrollstudien noch nicht nachgewiesen werden.

Darüber hinaus können sich verschiedene Fette (gesättigte Fettsäuren, mehrfach ungesättigte Fettsäuren, einfach ungesättigte Fettsäuren oder teilhydrierte pflanzliche Fette) auf unterschiedliche Weise auf das Krebsrisiko auswirken. Interessanterweise liegen stoffwechselbezogene Daten vor, die ebenso wie Erfahrungen aus den Mittelmeerländern vermuten lassen, daß die Aufnahme eines erheblichen Anteils des Energiebedarfs in Form von einfach ungesättigten Fettsäuren nicht schädlich ist und sich in einigen Fällen sogar günstig auswirken kann.

Summa summarum legen die verfügbaren Daten also nahe, daß eine Einschränkung der Fettaufnahme über die Nahrung über die derzeit empfohlenen Werte hinaus sich wahrscheinlich nicht merklich und nachhaltig auf das Körpergewicht auswirkt, wohingegen sich die empfohlene mäßige Reduzierung fettreicher Nahrung sich wahrscheinlich geringfügig auf die Krebsinzidenz, die Krebsmortalität und die Gesamtmortalität auswirkt. Die vorläufigen Hinweise darauf, daß der Anteil ungesättigter Fettsäuren in der Nahrung in umgekehrtem Verhältnis zum Krebsrisiko steht, bedürfen jedoch weiterer Nachforschungen, bevor ein fundierter Appell verbreitet werden kann. Andererseits könnten voraussehenderweise die darin enthaltenen und an die breite Öffentlichkeit gerichteten Informationen über die Vorteile der Vermeidung von Übergewicht propagiert werden.

Eine Sensibilisierung für den Zusammenhang zwischen Rauchen und relativem Körpergewicht ist jedoch von grundlegender Bedeutung für Kliniker und Fachleute aus dem Bereich der öffentlichen Gesundheit, die versuchen, gesundheitsschädliche Verhaltensweisen zu ändern. Dies gilt insbesondere für die Bemühungen um die Raucherentwöhnung. Tips für gesunde Vorgehensweisen zur Beibehaltung des Körpergewichts, ohne sich das Rauchen wieder anzugewöhnen, sollten eindeutig formuliert werden. Ferner sollte darauf hingewiesen werden, daß eine Reduzierung des Körpergewichts und eine Einschränkung des Verzehrs insbesonderer gesättigter Fettsäuren nicht nur das Krebserkrankungen vorbeugt, sondern auch das Risiko kardiovaskulärer Krankheiten mindert.

Wichtige Bezugsdokumente

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5. Vermeiden Sie übermäßige Sonnenbestrahlung und Sonnenbrände; dies gilt insbesondere für Kinder.

Die Hautkrebsinzidenz ist in diesem Jahrhundert insbesondere in Nordeuropa drastisch gestiegen. Die zuverlässigsten Statistiken über Melanome zeigen, daß sich deren Inzidenz in vielen Ländern alle zehn Jahre verdoppelt hat. Damit liegt die Steigerungsrate mit Ausnahme von Lungenkrebs bei Frauen vor allen anderen Krebsarten an der Spitze. Aus den Vereinigten Staaten wird jedoch gemeldet, daß die Neuerkrankungsrate in jüngeren Kohorten langsam abnimmt. Die jährliche Inzidenz maligner Melanome beträgt im Vereinigten Königreich und in Deutschland z. B. mittlerweile 10/100 000 Personenjahre, d. h. das Risiko während der gesamten Lebensdauer beträgt 1 zu 200.

Inzwischen liegen vermehrt Hinweise darauf vor, daß der wichtigste ätiologische Faktor für Melanome eine übermäßige Exposition gegenüber Sonnenlicht ist. Der erste Hauptanhaltspunkt dafür ist, daß im wesentlichen hellhäutige Personen an Melanomen erkranken (da helle Haut anfälliger für die schädigende Wirkung von Sonnenlicht ist): Die jährliche Inzidenz von Melanomen beträgt in Japan z. B. lediglich 0,2/100 000 Personenjahre. Außerdem hat die Melanominzidenz unter Weißen in Europa, den Vereinigten Staaten, Kanada, Australien usw. jährlich zugenommen, unter den stärker pigmentierten Einwohnern afrikanischen und asiatischen Ursprungs hingegen nur sehr geringfügig.

Zweitens besteht ein Zusammenhang zwischen den Breitengraden und der Melanom-inzidenz bei hellhäutigen Menschen. An der Spitze liegen hier beispielsweise Länder wie Australien (50/100 000/Jahr) und heißere Regionen der Vereinigten Staaten wie Southern Arizona. Darüber hinaus besteht auch ein Zusammenhang zwischen der Verweildauer in niedrigeren Breitengraden und dem Melanomrisiko, der vermutlich auf der lebenslang akkumulierten übermäßigen Sonneneinstrahlung beruht.

Drittens haben Fallkontrollstudien in Europa gezeigt, daß eine intensive periodische Exposition gegenüber Sonnenstrahlen in der Freizeit ebenfalls ein Risikofaktor ist. Im Rahmen mehrerer Studien konnten die Zugehörigkeit zu einer höheren Gesellschaftsschicht, Berufstätigkeit in geschlossenen Räumen, Sonnenbrände und Urlaube zum Sonnenbaden als Faktoren des Melanomrisikos ermittelt werden, was die These stützt, daß zumindest in einigen Populationen der Zusammenhang zwischen Melanomrisiko und Sonneneinstrahlung nicht einfach kumulativer Natur ist.

Welches Muster der Sonnenexposition sich nun im einzelnen am negativsten auswirkt, ist nicht genau bekannt. Die Beobachtungen, denen zufolge zumindest in Nordeuropa Arbeitnehmer, die ihre Tätigkeit in geschlossenen Räumen ausüben, eher an Melanomen erkranken als ihre unter freiem Himmel arbeitenden Landsleute, legen zusammen mit den Daten der vorgenannten Fallkontrollstudien nahe, daß die Periodizität von entscheidender Bedeutung ist. Das heißt, daß der Kreislauf weiß im Winter, rot im Frühling und braun im Sommer schädlich ist. Jedoch gibt es stichhaltige Hinweise insbesondere aus Australien darauf, daß auch die kumulierte Gesamtdosis übermäßiger Sonneneinstrahlung eine wichtige Rolle spielt. Durch Sonnenlicht hervorgerufene nichtmelanomatöse Erkrankungen der Haut wie Basalzellenkarzinome und Keratosis actinica (die in direktem Zusammenhang mit der kumulierten Lichtexposition stehen) sind beispielsweise signifikante Risikofaktoren für Melanome.

Die Appelle im Rahmen der Gesundheitserziehung sollten dementsprechend lauten: Vermeiden Sie Sonnenbrände! und Reduzieren Sie die kumulative Gesamtdosis der Exposition gegenüber Sonnenlicht! Letzteres bedeutet einfach „Bräunen Sie sich nicht." Desweiteren herrscht Unklarheit darüber, welches der genaue Nutzen von Sonnenschutzmitteln im Zusammenhang mit dem Melanomrisiko ist: sie können zwar bestimmte Arten ultravioletter Strahlen von der Haut abblocken (insbesondere UVB-Strahlen), aber die Exposition gegenüber anderen Strahlenarten, die schädlich sein können (z. B. UVA- und UVC-Strahlen), möglicherweise sogar fördern.

Die Melanominzidenz ist zwar im Vergleich zu den häufigeren Krebsarten nicht sehr hoch, aber es konnte ein wichtiger ätiologischer Faktor festgestellt werden. In Europa wurde die zunehmende Inzidenz mit dem Wunsch nach Sonnenbräune in Verbindung gebracht, die seit den 30er Jahren dieses Jahrhunderts modern ist. Um die wachsenden Zahlen von Melanompatienten wieder zu verringern, erscheint es zwingend notwendig, diesen Trend umzukehren. Von der Benutzung künstlicher UV-Quellen wie Sonnenbank und UV-Lampen sollte gleichfalls abgeraten werden.

Es liegen Hinweise darauf vor, daß eine übermäßige Sonnenexposition in der Kindheit und Jugend besonders schädlich ist. Studien über Auswanderer in Australien und Israel haben z. B. ein signifikant größeres Melanomrisiko bei in diesen Ländern geborenen Erwachsenen aufgezeigt. Außerdem konnte im Rahmen von Fallkontrollstudien über die Zusammenhänge zwischen Sonnenbrand und Melanomrisiko - wenn auch nicht allgemein - nachgewiesen werden, daß Sonnenbrände, zu denen es vor dem Alter von 15 Jahren kam, besonders in Gewicht fallen. Schließlich hat die einzige Prospektivstudie zu diesem Thema, die United States Nurses' Health Study, ergeben, daß eine frühe übermäßige Sonnenexposition für das Melanomrisiko signifikanter ist, als Sonnenlicht im Erwachsenenalter. Daher ist es erforderlich, daß der Europäische Kodex zur Krebsbekämpfung die Frage des Schutzes der Kinder jeden Alters vor Sonnenlicht gezielt anspricht.

Wichtige Bezugsdokumente

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6. Halten Sie genauestens Vorschriften ein, durch die Sie vor einem Kontakt mit krebserregenden Stoffen geschützt werden sollen. Folgen Sie genau den Gesundheits- und Sicherheitsvorschriften über Substanzen, die Krebs verursachen können.

Dieses Gebot des Kodex fordert ein verantwortungsbewußtes Handeln auf drei Ebenen. Zunächst zielt es auf diejenigen ab, die rechtzeitig klare Anweisungen erteilen müssen, d. h. in erster Linie Gesetzgeber, Aufsichtsbehörden und Lehrkräfte aus den Bereichen öffentliche Gesundheit und Arbeitsmedizin, denen es obliegt, die aus Forschungsergebnissen gewonnenen Informationen über die karzinogene Wirkung von Substanzen bzw. - noch allgemeiner - von (physikalischen, chemischen und biologischen) Stoffen in der Umgebung formal umzusetzen (Normen, Empfehlungen, Ratschläge). Zweitens richtet es sich an diejenigen, die diesen Hinweisen Rechnung tragen sollten, um die Gesundheit anderer zu schützen, wie beispielsweise Führungskräfte, Arbeitshygieniker und sowie Betriebs- und Amtsärzte. Drittens wird an alle Bürger appelliert, zum Schutz der eigenen Gesundheit der Tatsache Beachtung zu schenken, daß karzinogene Schadstoffe insbesondere am Arbeitsplatz häufiger und in höheren Konzentrationen als in der allgemeinen Umgebung vorkommen.

Das Ziel, die Zahl der Krebserkrankungen durch die Kontrolle von Karzinogenen in der Umgebung zu reduzieren, fußt auf der Tatsache, daß eine ganze Reihe von natürlichen und synthetischen Karzinogenen ermittelt wurden und weiterhin ermittelt werden. In der neuesten Zusammenfassung der Monographien des Internationalen Krebsforschungszentrums (IARC) zur Bewertung karzinogener Risiken für den Menschen (März 1994) werden von 775 bewerteten Stoffen 39 einzelne Stoffe oder Stoffgruppen, 11 Stoffmischungen und 13 Expositionsbedingungen (alle am Arbeitsplatz) aufgeführt, deren karzinogene Wirkung auf den Menschen „hinreichend nachgewiesen" wurde.

Weitere 41 Stoffe oder Stoffgruppen, 5 Mischungen und 4 Expositionsbedingungen (davon 3 am Arbeitsplatz) werden als „wahrscheinlich krebserregend" und - im wesentlichen ausgehend von Daten über die karzinogene Wirkung aus Tierversuchen - insgesamt 209 Stoffe, Stoffgruppen und Expositionsbedingungen als „möglicherweise krebserregend" für den Menschen eingestuft. Der Anteil der Krebserkrankungen, deren Ursache auf Karzinogene am Arbeitsplatz oder in der allgemeinen Umgebung zurückzuführen ist und die deshalb ganz oder zumindest zum Teil durch eine Expositionskontrolle vermieden werden können, ist sicherlich nicht gering, kann jedoch nur schwer auf zuverlässige Weise quantifiziert werden, da er sowohl von der variablen Prävalenz der Exposition je nach geographischem Gebiet und Zeitdauer als auch von der konkurrierenden Prävalenz anderer wichtiger Krebsursachen (typischerweise Rauchen) abhängig ist.

Schätzungen zufolge sind höchstens 4 % der Krebserkrankungen auf die Arbeitsumgebung zurückzuführen, obwohl dieser Anteil stark schwankt, wenn z. B. Lungenkrebs in Verbindung mit berufsbedingten Expositionen in verschiedenen geographischen Gebieten untersucht wird - was wiederum Aufschluß über wichtige lokale Erkrankungshäufungen gibt, bei denen Präventivmaßnahmen angezeigt sind. Auf der anderen Seite können Stoffe in der allgemeinen Umgebung, denen viele Menschen über lange Zeit ausgesetzt sind, z. B. durch Tabakrauch in der Umgebung (Passivrauchen), obwohl sie nur eine geringfügige Zunahme des relativen Risikos bestimmter Krebserkrankungen bewirken, die Ursache einer beträchtlichen Zahl von Krebserkrankungen darstellen, die in Europäischen Union jährlich in die Tausende gehen kann. Es ist von grundlegender Bedeutung, für alle Tätigkeiten, bei denen es zu einer Exposition kommen kann, die Art, Intensität und Dauer dieser Exposition zu bestimmen, damit die erforderlichen Maßnahmen zur Prävention oder Reduzierung der Exposition bestimmt werden können.

In diesem Zusammenhang sind geeignete Verfahren und Methoden äußerst wichtig. Die zu befolgenden Vorschriften können in Form von quantitativen Expositionskontrollgrenzwerten erlassen werden, die entweder empirisch oder durch eine offizielle quantitative Risikobewertung, die jedoch noch viel zu wünschen übrigläßt, ermittelt werden. In jedem Fall aber werden bei der Festsetzung eines Expositionskontrollgrenzwerts zwei Elemente kombiniert: Dabei erfolgt zum einen eine quantitative Schätzung des Risikos nach Maßgabe des jeweiligen Expositionsgrads und zum anderen des (von den Parteien, die an der Festsetzung des Grenzwert beteiligt sind, z. B. Aufsichtsbehörden, Gemeindevertreter usw.) als sozial „annehmbar" betrachteten Risikoniveaus nach Maßgabe der technischen Möglichkeiten und der personellen und wirtschaftlichen Kosten unterschiedlich strenger Kontrollmaßnahmen. Es wurde nachgewiesen, daß die Einschränkung der Exposition gegenüber Karzinogenen am Arbeitsplatz tatsächlich zu einem Rückgang der Zahl der Krebserkrankungen geführt hat.

Wichtige Bezugsdokumente

Council Directive 89/391/EEC of 12 June 1989 on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work

Council Directive 90/394/EEC of 26 June 1990 on the protection of workers from the risks related to exposure to carcinogens at work

IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Lists of IARC Evaluations (Vol. 1-60), International Agency for Research on Cancer, Lyon, (1994).

Simonato L, Vineis P, Fletcher AC, Estimates of the proportion of lung cancer attributable to occupational exposure. Carcinogenesis, 1988: 2: 1159-1165.

Swerdlow AJ, Effectiveness of primary prevention of occupational exposures on cancer risk, In: Hakama M, Beral V, Cullen JW, Parkin DM (eds). Evaluating Effectiveness of Primary Prevention of Cancer, IARC Scientific Publication No 103, International Agency for Research on Cancer, Lyon, pp. 23-56 (1990).


7. Gehen Sie zum Arzt, wenn Sie einen ungewöhnliche Schwellung bemerken, eine Wunde (auch im Mund), die nicht abheilt, eine Veränderung der Form, Größe oder Farbe an einem Hautmal oder eine abnorme Blutung.

8. Gehen Sie zum Arzt, wenn Sie andauernde Beschwerden haben wie chronischen Husten oder anhaltende Heiserkeit, eine Veränderung beim Stuhlgang oder beim Urinieren feststellen oder wenn Sie einen unerklärlichen Gewichtsverlust bemerken.

Diese beiden Empfehlungen zielen auf die Sekundarprävention ab und sollen die verschiedenen objektiven und subjektiven Körpersymptome vor Augen führen, die auch von Laien leicht festgestellt werden können und möglicherweise auf eine Krebserkrankung hindeuten. Es herrscht allgemeine Übereinstimmung darüber, daß die Überlebenswahrscheinlichkeit größer ist, wenn der Krebs in einem frühen und eingegrenztem Stadium erkannt wird, als in einer späteren fortgeschrittenen Phase. Je eher die Krebserkrankung diagnostiziert und behandelt werden kann, desto besser für den Patienten. Durch diese beiden Empfehlungen soll gewährleistet werden, daß potentielle Krebssymptome nicht ignoriert werden, sondern als klare Warnung für den Einzelnen verstanden werden, den Arzt um Rat aufzusuchen. Die aufgeführten objektiven und subjektiven Symptome sind nicht krebsspezifisch. Wird eines von ihnen festgestellt, sollte ein Arzt aufgesucht werden.

Blutungen, Wunden und Schwellungen

Das erste Symptom bestimmter Krebsarten können abnorme Blutungen sein, beispielsweise Blut im Stuhl oder im Urin, Blut beim Erbrechen oder abnormer blutiger Ausfluß aus der Vagina bei Frauen in der Postmenopause. Diese Blutungen können andere häufig vorkommende Ursachen haben, dennoch ist anzuraten, sie durch einen Arzt klären zu lassen. Es sei darauf hingewiesen, daß das Screening auf okkultes Blut im Stuhl derzeit als Screeningverfahren für Krebserkrankungen von Kolon und Rektum evaluiert wird und daß zytologische Untersuchungen und die Suche mit dem Mikroskop nach Blut im Urin bei bestimmten Arbeitnehmergruppen in der chemischen Industrie häufig vorgenommen werden.

Kontinuierliche oder abnorme äußere Blutungen aus der Nase, den Ohren oder aus Wunden lassen nicht immer auf den ersten Blick eine Krebserkrankung vermuten. Treten diese Symptome auf, sollte die Möglichkeit einer Krebserkrankung im Frühstadium in Betracht gezogen werden.

Schwellungen

Eine Schwellung an einem Organ könnte auf eine Krebserkrankung hindeuten. Zunächst könnte eine alters- und organspezifische gezielte Untersuchung auf Schwellungen vorgenommen werden, die mit Krebs in Verbindung gebracht werden. Hoden, Schilddrüse, Hals, Achselhöhle und Leiste sind Organe bzw. Körperteile, die Lymphknoten aufweisen, deren Vergrößerung auf die Möglichkeit eines krankhaften Prozesses wie Lymphom, Weichteilkrebs oder Metastasen hindeuten könnte.

Bei Lymphomen treten nicht immer als erstes Symptom Knötchen auf, sondern eher eine ganze Anzahl verschiedener unspezifischer Symptome. Wird in der weiblichen Brust ein Knoten festgestellt, sollte ein Arzt aufgesucht werden. Wie solche Knoten entdeckt werden können, wird in Abschnitt 10 erläutert.

Muttermale, deren Größe, Form oder Farbe sich ändert

Die meisten Melanome werden vom Patienten selbst entdeckt, und die Selbstuntersuchung birgt Möglichkeiten zumindest der Früherkennung und erfordert keine teuren Screeningverfahren. Außerdem ist die Überlebenswahrscheinlichkeit erheblich größer, wenn Melanome frühzeitig erkannt werden. Die Melanomprognose hängt in starkem Maße von der Tumordicke nach Breslow ab: der Pathologe mißt die exzisierte Tumorprobe und leitet das Tumorvolumen ab, das histologisch bestimmt wird (die Dicke in mm von der obersten Zellschicht der Haut bis zur tiefsten Stelle des Tumors). Beträgt sie weniger als 1,5 mm beträgt die 5-Jahres-Überlebenszeit 92 %, fällt aber auf nur 36 % wenn mehr als 3,5 mm gemessen werden.

Daher ist es wünschenswert, daß sowohl Allgemeinärzte als auch die Öffentlichkeit wissen, wie ein Melanom im Frühstadium aussieht und wie wichtig es ist, daß solche Tumore früh von medizinischem Fachpersonal begutachtet werden.

Bei den meisten Melanomen (in der weißen europäischen Bevölkerung rund 55 %) handelt es sich um ein sogenanntes „Superficial spreading", die sich häufig aus Muttermalen entwickeln (wahrscheinlich rund 60 % bis 70 %). Sie weisen eine relativ langsame Wachstumsrate auf und haben sich oft bereits über viele Monate oder sogar Jahre entwickelt, bevor der Arzt sie zu Gesicht bekommt. Aus diesem Grund würde ein erheblicher Anteil der Allgemeinbevölkerung mit solchen Hauterkrankungen unmittelbar von der auf eine Früherkennung abzielenden Gesundheitserziehung profitieren. „Superficial Spreadings" haben in der Regel einen größeren Durchmesser als die meisten Muttermale (mehr als 5 mm) mit unregelmäßiger Begrenzung und variabler Farbe. Um die Erkennung solcher Erkrankungen zu erleichtern, sollte der Allgemeinbevölkerung geraten werden, einen Arzt aufzusuchen, wenn sich bei einem Muttermal die Größe, Form oder Farbe ändern.

Die weniger häufigen nodulären Melanome wachsen sehr viel schneller und treten unter Umständen als roter oder pigmentierter Knoten auf, der bluten kann. Es ist sehr viel schwieriger, der Öffentlichkeit über diese Art von Erkrankungen einfach verständliche Ratschläge zu erteilen, die es ihnen ermöglichen würden, zwischen gutartigen und bösartigen Tumoren zu unterscheiden. Der Rat, insbesondere dann einen Arzt aufzusuchen, wenn eine neue Schwellung festgestellt wird, die pigmentiert ist oder blutet, erscheint zwar angezeigt, hilft jedoch wenig bei der Unterscheidung zwischen z. B. Angiokeratomen und Melanomen.

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9. Lassen Sie regelmäßig einen Abstrich vom Gebärmutterhals machen. Nutzen Sie die systematischen Früherkennungs-untersuchungen auf Gebärmutterhalskrebs

In vielen Entwicklungsländern ist Gebärmutterhalskrebs eine der häufigsten Krebsarten und macht einen Anteil von etwa 25 % der Krebserkrankungen bei Frauen aus. In Industrieländern ist diese Krebsart weniger häufig. In den Populationen Mittel- und Osteuropas beträgt die jährliche altersbereinigte (ausgehend von der Weltstandardpopulation ermittelte) Inzidenz invasiver Tumoren 15 bis 25 pro 100 000 Frauen. In den nordischen Ländern betrug die jährliche Inzidenz vor der Einführung breit angelegter Massenscreeningprogramme 15 bis 30 pro 100 000 Frauen.

Die Wirksamkeit des Screenings auf Zervixkrebs ist bisher noch nicht in einem randomisierten Präventivversuch gezeigt worden. Es gibt jedoch eine ganz Reihe entsprechender Hinweise, die nicht experimentell festgestellt wurden, sondern auf der reduzierten Inzidenz invasiver Tumoren basieren. Durch Screening auf Gebärmutterhalskrebs kann die Inzidenz invasiver Tumoren reduziert werden, und Screeningprogramme werden im Rahmen der Politik im Bereich der öffentlichen Gesundheit durchgeführt, die jedoch ein breites Spektrum von hocheffizienten bis hin zu relativ schwachen Programmen umfassen.

Die Wirksamkeit des Screenings auf Zervixkrebs ist anhand mehrerer nichtexperimenteller Studien - Fallkontroll- und Kohortenstudien - sowie sich im Laufe der Zeit abzeichnender Entwicklungen und geographischer Unterschieden bewertet worden. Die umfassendste Untersuchung ist die vom Internationalen Krebsforschungszentrum koordinierte Kooperationsstudie, der zufolge die Ausrottung dieser Krebsart ein unrealistisches Ziel ist und der maximale Schutz nach einem negativen Abstrich bei rund 90 % liegt und auch mehrere Jahre nach dem Test ungefähr gleich bleibt. Diese Schlußfolgerung stimmt mit den Ergebnissen von Studien über die Genese der Krankheit überein, die gezeigt haben, daß die meisten präinvasiven Karzinome sich innerhalb weniger Jahre zu eindeutig invasiven Karzinomen entwickeln.

Auf der Bevölkerungsebene sind die Auswirkungen etwas geringfügiger. In einigen der nordischen Länder war bei den Frauen der Altersgruppe, die von den Screeningmaßnahmen am intensivsten erfaßt wurde, ein Rückgang von ca. 80 % festzustellen. Mitte der 80er Jahre, nach mehreren Jahren systematischen Screenings, betrug die Gesamtinzidenz 5 bis 15 pro 100 000 Frauenjahren. Da die Inzidenz schon vor Beginn der Screeningprogramme zurückging, deuten die Trends wahrscheinlich auf eine minimale Auswirkung der nordischen Programme hin.

Bei einem systematischen Programm müssen mehrere Voraussetzungen gegeben sein, einschließlich hoher Teilnahmeraten, Qualitätskontrolle der Zervixabstriche und bei positivem Befund die Überweisung zur geeigneten Behandlung. Dadurch werden eine Qualitätskontrolle, die Überwachung des Vorgangs und die Bewertung der Ergebnisse ermöglicht. Die Erfahrungen aus den nordischen Ländern haben gezeigt, daß solche Programme wirksam sind und weniger Ressourcen erfordern, als Programme, die auf einer spontanen Teilnahme basieren.

Hohe Teilnahmeraten sind eine Voraussetzung für ein effektives Screening. Wenn die zu screenende Population ausgewählt und nach Männern und Frauen gegliedert wird, können persönliche Einladungen verschickt werden. Die persönliche Einladung ist wahrscheinlich die wichtigste Einzelmaßnahme zur Erreichung hoher Teilnahmeraten, insbesondere dann, wenn sie mit einer wirksamen Unterrichtung durch die Massenmedien kombiniert wird. Auch die Tatsache, daß der Test kostenlos ist, führt nachweislich zu höheren Teilnahmeraten. Die Qualitätssicherung aller Verfahrensschritte, Überwachung und kontinuierliche Bewertung des Anteils der diagnostizierten Erkrankungen, falsch positiver und falsch negativer Befunde sind unerläßlich.

Abschließend kann gesagt werden, daß die größtmögliche Wirksamkeit durch systematische Programme mit hohem Erfassungsgrad gegeben ist, in deren Rahmen mit dem Screening im Alter von 25 Jahren begonnen und in Drei- bzw. Fünfjahresintervallen bis zum Alter von 60 Jahren wiederholt wird. Eine Erweiterung dieses Ansatzes sollte erst dann in Erwägung gezogen werden, wenn der maximale Erfassungsgrad erreicht ist, entsprechende Ressourcen verfügbar sind und das marginale Kosten-Nutzen-Verhältnis der empfohlenen Änderungen bewertet wurde.

Wichtige Bezugsdokumente

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10. Untersuchen Sie regelmäßig Ihre Brüste. Wenn Sie über 50 sind, nutzen Sie die regelmäßigen Mammographie-Vorsorgeuntersuchungen.

Eine primäre Prävention von Brustkrebs mittels Reduzierung der Exposition gegenüber Risikofaktoren ist gegenwärtig nicht realisierbar, da die bekannten Risikofaktoren mit einem geringen relativen Risiko (in der Regel kleiner als 2) assoziiert sind und häufig keine Änderungen möglich sind.

Welche Rolle die Ernährung spielt, ist noch nicht sehr klar und muß weiter erforscht werden; spezielle Ernährungsempfehlungen gibt es nicht. Die Chemoprävention, in Form von Nahrungsergänzungen oder Tamoxifen, wird zur Zeit in großangelegten randomisierten Versuchen in mehreren Ländern evaluiert. Bis die Ergebnisse dieser Versuche vorliegen, können keine Empfehlungen zur Verbreitung in der Öffentlichkeit abgegeben werden.

Um die hohe Brustkrebsmortalität in der Europäischen Union zu reduzieren, muß daher die Aufmerksamkeit auf die Sekundärprävention durch Früherkennung gerichtet werden. Das Hauptziel der Früherkennung ist die Diagnose von Mammakarzinomen, solange sie noch kleiner sind, sich in einem früheren Stadium befinden und noch andere günstige Prognosemerkmale aufweisen.

Mehreren Beweisketten zufolge kann so die Brustkrebsmortalität reduziert werden. Langzeitstudien über die Überlebenszeit haben einen wesentlichen Zusammenhang zwischen schlechter Prognose und zunehmender Größe und fortschreitendem Stadium des Primärtumors aufgezeigt. Versuche über Brustkrebsscreening haben ergeben, daß ausgehend von den kumulativen Raten von Tumoren im „Stadium II+" in der gescreenten Versuchsgruppe und in der Vergleichsgruppe sehr genaue Voraussagen über die spätere Brustkrebsmortalität möglich sind. Im Stadium II+, wie von Tabar definiert, treten kleine Tumoren mit Lymphknotenbefall auf, und es liegt auf der Hand, daß eine rechtzeitige Erkennung angestrebt werden sollte, um auch bei kleinen Tumoren einen Lymphknotenbefall zu verhindern.

Weitere indirekte Hinweise darauf, wie wichtig ein frühe Konsultation des Arztes ist, ergeben sich aus dem internationalen Vergleich von Inzidenz- und Mortalitätsmustern, die nur wenig miteinander korrelieren. Die Mortalität nimmt in vielen Ländern auch der Europäischen Union zu, geht hingegen bei Angehörigen gleicher Geburtsjahrgänge in den Vereinigten Staaten, Kanada, Australien, dem Vereinigten Königreich, der Schweiz und den nordischen Ländern zurück. Dieser Rückgang kann zum Teil auf Änderungen in der Population hinsichtlich der bekannten Risikofaktoren sowie insbesondere des Familiengründungsalters zurückgeführt werden. Man geht jedoch davon aus, daß eine Sensibilisierung und bessere Screeningprogramme in erster Linie für diesen Rückgang verantwortlich sind.

Ergebnisse der Befolgung der Empfehlungen

Inzwischen liegen aus randomisierten Versuchen in den Vereinigten Staaten, Schweden und Schottland, an denen mehr als 250 000 Frauen teilgenommen haben, fundierte Hinweise darauf vor, daß regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen in Form von Mammographien bei Frauen zwischen 50 und 70 Jahren die Brustkrebsmortalität in dieser Altersgruppe senkt. Den günstigsten Schätzungen zufolge ist ein Rückgang um rund 30 % möglich bei guter Akzeptanz der Screeningprogramme in der Bevölkerung und einem hohen Niveau der Qualitätskontrolle.

In einem Überblick über die schwedischen Versuche wird ein relatives Sterberisiko von 0,71 in der Gruppe, in der per Zufallsauswahl ein Screening angeboten wurde, mit einem 95 %-Konfidenzbereich von 0,57 bis 0,89 für Frauen im Alter von 50 bis 59 Jahren bei Teilnahmebeginn berichtet. Die Ergebnisse für Frauen der Altersgruppe 60 bis 69 Jahre waren fast identisch. Dennoch konnte noch nicht eindeutig nachgewiesen werden, daß Screeningprogramme älteren Frauen zugute kommen, und es steht mit Sicherheit fest, daß die Akzeptanz in dieser Gruppe geringer ist.

Noch wichtiger ist jedoch die Tatsache, daß die Ergebnisse bei jüngeren Frauen (unter 50 Jahren) nicht eindeutig sind und es keine Versuche mit ausreichender statistischer Aussagekraft gibt, die eine gesonderte Untersuchung dieser Altersgruppe zulassen würden. Für diese Altersgruppe wurden keine statistisch signifikanten Ergebnisse übermittelt, wohl aber Punktschätzwerte auch über Rückgang und Zunahme der Brustkrebsmortalität von Frauen, denen im Alter von unter 50 Jahren ein Mammographie-Screening angeboten wurde.

Bedauerlicherweise werden derzeit nicht in allen Ländern der Europäischen Union systematische Mammographie-Screeningprogramme durchgeführt, obwohl mittlerweile auch ohne entsprechende nationale Mammographie-Screeningprogramme in allen Mitgliedstaaten Pilotstudien in Angriff genommen wurden.

Gegenwärtig ist die Durchführung eines Mammographie-Screenings bei Frauen vor der Menopause noch eher Forschungsgegenstand als routinemäßige Gesundheitsfürsorge, obwohl 41 % der infolge von vor dem 80. Geburtstag diagnostizierten Brustkrebs verlorenen Lebensjahre auf Patientinnen entfallen, bei denen sich die Krankheit im Alter zwischen 35 und 49 Jahren symptomatisch manifestiert hat. Dieser Sachverhalt verdeutlicht, wie notwendig entsprechende Forschungsmaßnahmen auf diesem Gebiet sind.

Die Selbstuntersuchung der Brüste ist eine einfache Methode der Früherkennung, zu der alle Frauen Zugang haben. Die Ergebnisse der einzigen formalen Studie darüber (Vereinigtes Königreich) waren jedoch enttäuschend. Die Brustkrebsmortalität war nur an einem der beiden Zentren im Vereinigten Königreich, die eine Schulung in dieser Untersuchungsmethode eingeführt hatten, zurückgegangen. Zur Erklärung dieser Divergenz wurden Unterschiede im Routinemanagement angeführt.

Darüber hinaus wurde die Art und Weise der Brustuntersuchung bei den betreffenden Frauen durch die ihnen angebotene Schulung möglicherweise nicht sonderlich beeinflußt. Die individuelle Sensibilisierung und Selbstuntersuchung der Brüste in Ermangelung besserer Alternativen sollten den Europäerinnen nur dann empfohlen werden, wenn es keine systematischen Mammographie-Screeningprogramme gibt bzw. gegebenenfalls für den Zeitraum zwischen Routinemammographien.

Bei Befolgung dieser Empfehlung wird die Brustkrebsinzidenz nicht abnehmen, sondern im Gegenteil wahrscheinlich ansteigen. Primär wird eine Reduzierung der Mortalität erzielt. Weitere Nebeneffekte sind die Reduzierung der absoluten Inzidenz (und auch der proportionalen Inzidenz) der Krankheit in fortgeschritteneren Stadien und steigende Zahlen bei den Lymphadenektomien und anderen weniger radikalen Therapien.

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Nystrom L, Rutquist LE, Wall S et al., Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised trials, Lancet, 1993; 341: 973-979.

Tabar L, Gad A, Holmberg LH et al., Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography, Lancet, 1985; i: 829-832.

Wald NJ, Chamberlain J, Hackshaw A, Anderson T, Boyle P, Forrest P, Frischbier HJ, Hakama M, Rutqvist LE, Schaffer P, Seradour B, Tabar L, Rosselli Del Turco M and Van der Schueren E, Report of the European Society of Mastology (EUSOMA) Breast Cancer Screening Evaluation Committee (1993), The Breast 2:209-216 (1993)

Tubiana M, Holland R, Kopans DB, Kurtz JM, Petit JY, Rilke F, Sacchini V and Tornberg S, Commission of the European Communities "Europe Against Cancer" Programme. European School of Oncology Advisory Report. Management of Non-palpable and Small Lesions Found in Mass Breast Screening, Eur.J.Cancer 30:538-547 (1994)


Zusätzliche Überlegungen

Der Ausschuß behandelte eine Reihe weiterer Fragen zur Krebsepidemiologie und Krebsbekämpfung und kam zu dem Schluß, daß die Sachlage nicht eindeutig genug ist, als daß Empfehlungen abgegeben werden könnten, die überzeugenden Erfolg bei der Reduzierung des Krebsrisikos versprechen. Es wurde die Ansicht vertreten, daß Screening auf Prostatakrebs und Screening auf Kolorektalkrebs mittels Sigmoidoskopie in randomisierten Versuchen bewertet werden müßten, bevor Empfehlungen für die breite Öffentlichkeit abgegeben werden könnten.

Gegenwärtig sei noch nicht klar, ob die Teilnahme an Screeningprogrammen für Prostatakrebs (alle Kombinationen von Digitaler Untersuchung des Rektums, prostataspezifischem Antigen und Transrektalem Ultraschall) einen Rückgang des Sterberisikos unter den Teilnehmern bedingen würde.

Ferner wurde das Screening auf Krebserkrankungen in der Mundhöhle erörtert und festgestellt, daß auch diesem Bereich etliche eingehendere Evaluierungen, einschließlich randomisierter Versuche, erfolgen müßten, bevor Schlußfolgerungen über die Wirksamkeit gezogen und die Abgabe von Empfehlungen ins Auge gefaßt werden könnten. Außerdem wurde festgestellt, daß im Bereich Brustkrebs noch weitere Forschungsarbeit geleistet werden müsse, insbesondere über die Wirksamkeit von Mammographie-Screeningprogrammen bei Frauen unter 50 Jahren.

In der Diskussion über eine Reihe von Krebsrisikofaktoren wurde die Ansicht vertreten, daß mehr Informationen über den Umfang und die Art verschiedener putativer Assoziationen erforderlich seien, einschließlich der Beziehung zwischen der domestischen Radonexposition und dem Lungenkrebsrisiko, zwischen elektromagnetischen Feldern und dem Risiko einer Krebserkrankung bei Kindern, zwischen der Salzaufnahme und dem Magenkrebsrisiko sowie über die mögliche Schutzwirkung einer Nahrungsergänzung mit Vitaminen und das Krebsrisiko, bevor Empfehlungen an die breite Öffentlichkeit abgegeben werden könnten.


Anlage

Teilnehmerliste

U. Veronesi
European Institute of Oncology
Via Ripamonti 435
20141 Milano
Italy
Tél.: 39/2 57305416
Télécopieur: 39/2 57307143

M. Tubiana
Centre Antoine Beclere
Faculté de Médecine
45, rue des Saints-Pères
75006 Paris
France
Tél.: 33/1 42862295
Télécopie: 33/1 47039385

P. Boyle
Division of Epidemiology and Biostatistics
European Institute of Oncology
Via Ripamonti 435
20141 Milano
Tél.: 39/2 57489816
Télécopie: 39/2 57489813

F E Alexander
Department of Public Health Sciences
University of Edinburgh
Teviot Place
Edinburgh EH8 9AG
Scotland, United Kingdom
Tél.: 44/31 6506984
Télécopie: 44/31 6676129

F. Calais da Silva
IV Curso Portugues de Oncologia Urologica
Av. Oscar Monteiro Torres 8 - 4 Esq.
1000 LISBOA
Tél.: 351/1 7952494/5
Télécopie: 351/1 7952497

L J. Denis
Algemeen Ziekenhuis Middelheim
Lindendreef,1
2020 ANTWERP
Belgium
Tél.: 32/3 2803602
Télécopie: 32/3 2184696

J.M. Freire
Escuela Nacional de Sanidad
Ministerio de Sanidad y Consumo
Calle Sinesio Delgado 10
28029 MADRID (Spain)
Tél.: 34/1 3148398
Télécopie: 34/1 3150200

M Hakama
University of Tampere
Department of Public Health
Box 607
SF-33101 TAMPERE
Finland
Tél.: 358/31 2156788
Télécopie: 358/31 2156057

A Hirsch
Service de Pneumologie
Hopital Saint-Louis
1, Av. Claude Vellefaux
75475 Paris Cedex 10
France
Tél.: 33/1 42499618
Télécopie: 33/1 42499395

R. Kroes
Rijksinstuut Voor Volksgezondheid en Milieuhygiene
9, Antoinie Van Leeuwenhoeklaan
3720 BA Bilthoven
The Netherlands
Tél.: 31/30 749111
Télécopie: 31/30 291516

C. La Vecchia
Istituto di Ricerca Farmacologica Mario Negri
University of Milan
Via Eritrea, 62
20157 MILANO
Tél.: 39/2 39014518
Télécopie: 39/2 33200231

J.M. Martin-Moreno
Centro Nacional de Epidemiologia
Sinesio Delgado, 6
28029 MADRID
Spain
Tél.: +34 1 3145530
Télécopie: + 34 1 3147970

J. Newton-Bishop
Department of Dermatology
The Royal London Hospital
Whitechapel
London E1 1BB
U.K.
Tél.: 44/71 2477503
Télécopie: 44/71 3779213

J.J. Pindborg
School of Dentistry
Health Science Faculty
University of Copenhagen
Norre Alle 20
2200 Copenhagen
Denmark
Tél.: 45/35 326700
Télécopie: 45/ 35 326505

R. Saracci
International Agency for Reseach on Cancer
150 Cours Albert Thomas
69372 LYON Cedex 08
France
Tél.: 33/ 72738408
Télécopie: 33/ 72738564

C. Scully
Eastman Dental Institute for Oral and Dental Healthcare Sciences
University of London
256 Gray's Inn Road
London WC1X 8LD
U.K.
Tél.: 44/71 9151172
Télécopie: 44/71 9151105

B Standaert
Provincie Antwerpen
Provinciaal Instituut voor Hygiene
Kronenburgstraat 45
2000 ANTWERPEN 1
Belgium
Tél.: 32/3 2385884
Télécopie: 32/3 2377022

H Storm
Danish Cancer Society
Division of Cancer Epidemiology
Department of Cancer Registration
Strandboulevarden 49,
P.O. Box 839
DK-2100 Copenhagen
Denmark
Tél.: 45/35 268866
Télécopie: 45/35 260090

S. Blanco
Chef d'unité
Programme "Europe contre le Cancer"
Commission Européenne
Bat. J. Monnet
Plateau du Kirchberg
2920 Luxembourg
Luxembourg
Tél.: 352/430133981
Télécopie: 352/ 430134511

R. Malbois
Programme "Europe contre le Cancer"
Commission Européenne
200, rue de la Loi
1049 Bruxelles
Belgique
Tél.: 32/2 2951742
Télécopie: 32/2 2962393

N. Bleehen
Director, Medical Research Council
Clinical Oncology and Radiotherapeutics Unit
Addenbrooks's Hospital
Cambridge CB2 2QQ
U.K.
Tél.: 44/223 245133
Télécopie: 44/223 412213

M. Dicato
Service d'hemato-cancerologie
Centre Hospitalier de Luxembourg
4, rue Barble,
1210 Luxembourg
Tél.: 352 44112084
Télécopie: 352 458762

S. Plesnicar
Chair of Oncology and Radiotherapy
Faculty of Medicine
Vrazov trg No.2
6100 Ljubljana
Slovenia