French LE CODE EUROPEEN CONTRE LE CANCER

Vous pouvez éviter certains cancers et améliorer votre capital santé si vous adoptez un mode de vie plus équilibré

1. Ne fumez pas. Si vous fumez, arrêtez le plus vite possible et ne fumez pas en présence des autres. Si vous ne fumez pas, ne vous laissez pas tenter par le tabac.

2. Si vous buvez des boissons alcoolisées - bière, vin ou alcool - modérez votre consommation.

3. Augmentez votre consommation quotidienne de fruits et de légumes frais. Mangez souvent des céréales à haute teneur en fibres.

4. Evitez l'excès de poids, augmentez votre activité physique et limitez la consommation d'aliments riches en matières grasses.

5. Evitez la surexposition au soleil et évitez les coups de soleil surtout durant l'enfance.

6. Appliquez de manière stricte les réglementations dont la finalité est d'éviter l'exposition aux substances carcinogènes connues. Suivez toutes les consignes d'hygiène et de sécurité concernant les substances qui pourraient causer un cancer.

Plus de cancers pourraient être guéris s'ils étaient détectés tôt.

7. Consultez un médecin si vous remarquez une grosseur, une plaie qui ne guérit pas (y compris dans la bouche), un grain de beauté qui change de forme, taille ou couleur, ou des saignements anormaux.

8. Consultez un médecin si vous avez des troubles qui persistent, comme la persistance d'une toux ou d'une voix enrouée, un changement des fonctions des intestins ou de la vessie, ou une perte inexpliquée de poids.

Pour les femmes,

9. Faites pratiquer un frottis vaginal à intervalles réguliers. Participez à des campagnes de dépistage de masse du cancer du col.

10. Examinez vos seins régulièrement. Si vous avez plus de 50 ans, participez à une campagne de dépistage de masse par mammographie.


Révisé à la suite de la réunion des Experts Cancérologues auprès de la CE , (Bonn, 28-29 novembre, 1994)


ANNEXE

Juin 1994

Révisé septembre 1994

Révisé décembre 1994

Révisé février 1995

Révision finale


PRÉAMBULE

Le Code européen contre le cancer a été initialement élaboré et approuvé par le Comité des experts cancérologues de haut niveau en 1987. La Commission a invité l'École européenne d'Oncologie à réunir un groupe d'experts internationaux afin d'examiner et d'envisager la révision des aspects scientifiques des recommandations contenues dans le Code. C'est ainsi qu'a été élaborée une nouvelle version, adoptée par le Comité des experts cancérologues lors de sa réunion de novembre 1994. La version révisée du Code constituera le thème de la semaine européenne contre le cancer de 1995.


BIBLIOGRAPHIE PROPOSÉE

Des références clés contenant des informations et des renseignements plus détaillés sur les articles susmentionnés du Code sont proposées après. Elles exposent les raisons qui sous-tendent les recommandations de la version révisée du Code européen contre le cancer. Ces références sont indiquées séparément pour chaque article.


INTRODUCTION

D'après les estimations, 1 292 000 nouveaux cas de cancer ont été diagnostiqués en 1990 dans l'Union européenne (toutes formes confondues, à l'exception des cancers cutanés non mélanomateux).

Ce chiffre était réparti de manière presqu'égale entre les deux sexes avec 647 000 nouveaux cas chez les hommes et 645 000 chez les femmes. Par contre, les formes de cancer les plus fréquentes n'étaient pas les mêmes selon le sexe. Chez l'homme, les principales formes de cancer étaient le cancer du poumon (141 500 cas), du colon et du rectum (80 200), de la prostate (76 100) et de l'estomac (46 700) et, chez la femme, le cancer du sein (157 000), du colon et du rectum (89 900), du poumon (33 900) et de l'estomac (33 800). Contrairement au cancer de l'estomac dont l'incidence diminue, tous les autres cancers sont en augmentation, à l'exception du cancer du poumon chez l'homme dont le risque paraît s'être stabilisé dans certains pays en ce qui concerne les jeunes générations.

Au sein de l'Union européenne, il existe des écarts considérables dans l'incidence du cancer, les différences globales étant particulièrement évidentes entre les pays du nord et les pays du sud comme le Portugal, l'Espagne, l'Italie et la Grèce où le risque s'avère plus faible pour presque toutes les formes majeures de cancer (à l'exception de celui de l'estomac, pour lequel le risque est plus élevé).

C'est dans ce contexte où le cancer représente un important problème de santé publique et constitue la cause la plus fréquente de mortalité prématurée et évitable au sein de l'Union européenne, qu'a été introduit le Code européen contre le cancer. Ce code se présente sous la forme d'une série de recommandations qui, si elles étaient suivies, pourraient dans de nombreux cas réduire l'incidence du cancer et la mortalité qu'il entraîne.

Le Code européen contre le cancer a été utilisé à travers l'Europe pendant six ans avant d'être révisé par un groupe d'experts cancérologues européens dont les noms figurent en annexe au présent rapport. Cette version révisée tient également compte des conseils, remarques et recommandations d'un grand nombre de personnes et de groupes qui ont expérimenté la première version. Le fondement scientifique de chacune des recommandations du Code européen contre le cancer est exposé ci-après.

Vous pouvez éviter certains cancers et améliorer votre capital santé si vous adoptez un mode de vie plus équilibré

Toute recommandation visant à réduire l'incidence du cancer ne doit pas en même temps augmenter le risque d'autres maladies. Les dix recommandations de la version révisée du Code européen contre le cancer devraient, si elles étaient suivies, également permettre d'améliorer d'autres aspects de la santé. Il est important d'admettre d'emblée que chaque individu doit faire des choix de mode de vie dont certains pourraient réduire le risque de développer un cancer. Ces choix, et les raisons qui soustendent ces recommandations, sont présentés ci-après.

Références clés

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1. Ne fumez pas. Si vous fumez, arrêtez le plus vite possible et ne fumez pas en présence des autres. Si vous ne fumez pas, ne vous laissez pas tenter par le tabac.

On estime que dans les pays développés, 25 à 30% de tous les cancers sont liés au tabac (tableau 1). D'après les résultats d'études menées en Europe, au Japon et en Amérique du Nord, 83 à 92% des cancers du poumon chez l'homme et 57 à 80% chez la femme sont imputables à la cigarette. Entre 80 et 90% des cancers de l'oesophage, du larynx et de la cavité buccale sont liés à l'effet du tabac, soit seul, soit en association avec l'alcool.

Les cancers de la rate, du pancréas, du foie, de l'estomac et du col de l'utérus présentent une relation causale avec le tabagisme et certaines observations laissent supposer une association entre la consommation de cigarettes et un risque accru de leucémie et de cancer colo-rectal, même si la nature causale de ces dernières associations n'est pas confirmée.

Étant donné la longue période de latence, les cancers liés au tabac observés aujourd'hui sont corrélés à des profils tabagiques d'il y a 20 ans. Après diminution de cet usage, il s'écoulera donc un certain laps de temps avant que ne se manifeste une baisse de l'incidence des cancers liés au tabac.

Il est maintenant solidement prouvé que le tabagisme environnemental (Environmental Tobacco Smoking - ETS), parfois appelé tabagisme passif, a des effets nocifs sur la santé. Aux États-Unis, l'Environmental Protection Agency a annoncé en 1992, sur la base des données épidémiologiques disponibles, que chez l'homme l'ETS était un cancérigène prouvé au niveau du poumon.

Le risque de cancer du poumon est accru chez les femmes qui ne fument pas, mais dont le mari fume. Il y aurait également un risque accru d'infarctus du myocarde du fait du tabagisme passif et, parmi les effets nocifs observés chez les enfants dont les parents fument, on note une augmentation de la fréquence et de la gravité de l'asthme et des infections des voies respiratoires supérieures et profondes.

Le tabac peut tuer de plus de 20 manières, il peut notamment provoquer un cancer du poumon et d'autres formes de cancer, des maladies cardiaques, des hémorragies cérébrales, des bronchites chroniques et diverses maladies respiratoires. Le taux de mortalité des fumeurs âgés de 35 à 69 ans est trois fois plus élevé que celui des non-fumeurs et la moitié environ des fumeurs réguliers de cigarettes mourront probablement de leur tabagisme.

Nombre d'entre eux ne sont pas particulièrement de grands fumeurs, mais ils ont commencé à fumer à l'adolescence. La moitié des décès imputables au tabac interviennent entre 35 et 69 ans, ce qui représente une perte d'environ 20 à 25 ans par rapport à l'espérance de vie d'un non-fumeur, l'autre moitié des décès intervenant après 70 ans. Toutefois, des observations claires et concordantes montrent que cesser de fumer avant d'avoir un cancer ou une autre maladie grave permet largement d'éviter le risque de surmortalité due au tabac, même si cet arrêt intervient entre 35 et 69 ans.

D'après les estimations, le tabagisme tue trois millions de personnes chaque année dans le monde. La seconde moitié du XXème siècle a été marquée par les quelque 60 millions de décès dûs au tabac à travers le monde. Dans la plupart des pays, les pires conséquences de l'épidémie tabagique sont encore à venir, en particulier parmi les femmes des pays industrialisés et les populations des pays en voie de développement, étant donné que lorsque les jeunes fumeurs d'aujourd'hui atteindront l'âge mûr ou la vieillesse, quelque 10 millions de décès par an seront dûs au tabac.

Actuellement, environ 500 millions de personnes dans le monde peuvent s'attendre à mourir du tabac, 250 millions de ces décès étant prématurés et survenant dans la force de l'âge.

La situation en Europe est particulièrement préoccupante. L'Union européenne est le deuxième producteur mondial de cigarettes (694 milliards en 1993) après la Chine (1 675 milliards) et le principal exportateur (218 milliards). Dans les pays d'Europe centrale et orientale, l'usage du tabac est en constante augmentation. Parmi les six régions de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), l'Europe présente les taux les plus élevés de consommation de cigarettes manufacturées par personne et est appelée à relever un défi majeur et immédiat car l'OMS a fixé comme objectif un taux minimal de 80% de non-fumeurs.

Actuellement (printemps 1994), 42% des hommes et 28% des femmes de l'Union européenne fument régulièrement. Le pourcentage chez les femmes est artificiellement abaissé par les faibles taux relevés dans les pays d'Europe du sud, mais il s'avère que ces taux sont en progression et il semble que cette augmentation se poursuivra au cours des dix prochaines années. La prévalence du tabagisme est, par ailleurs, élevée parmi les 25-39 ans (55% chez les hommes et 40% chez les femmes), ce qui aura probablement une incidence majeure sur les profils du cancer. Il est particulièrement préoccupant que, dans de nombreuses régions d'Europe, le tabagisme reste élevé parmi les médecins généralistes, dont le comportement en matière de santé devrait, au contraire, tenir lieu d'exemple. Ceci devrait faire l'objet d'une action immédiate.

Il a été démontré que plus que des actions individuelles, telles que des programmes de sevrage tabagique, une approche sociologique est à même de modifier les habitudes tabagiques. Des actions telles que l'interdiction de la publicité et l'augmentation du prix des cigarettes ont une incidence sur la vente de celles-ci, en particulier parmi les adolescents. Une politique du tabac est donc nécessaire pour réduire les effets de celui-ci sur la santé. L'expérience montre que cette politique doit, par diverses actions, dissuader les jeunes de fumer et aider les fumeurs à s'arrêter.

Pour être efficace, une politique en matière de tabac doit être globale et soutenue: il faut augmenter les taxes sur le tabac, interdire la publicité directe et indirecte, créer des zones non fumeurs dans les lieux publics, former, apposer des mises en garde efficaces sur les produits du tabac, mener une politique de réduction de la teneur en nicotine et en goudron des cigarettes, encourager le sevrage et intervenir individuellement.

L'importance d'une politique d'intervention adéquate est démontrée par les faibles taux de cancer du poumon enregistrés dans les pays scandinaves qui, depuis le début des années 1970, ont adopté des mesures et des programmes anti-tabac intégrés au niveau central et local. Au Royaume-Uni, la consommation de tabac a diminué de 30% depuis 1970 et la mortalité par cancer du poumon chez les hommes est en régression depuis 1980, bien qu'elle demeure élevée. En France, la consommation de tabac a diminué de 3% entre 1992 et 1993 à la suite de l'application des mesures anti-tabac introduites par la loi Evin.

C'est pourquoi, le premier article du Code européen contre le cancer devrait être:

NE FUMEZ PAS. Le tabagisme est à lui seul la principale cause de décès prématuré.

SI VOUS FUMEZ, ARRÊTEZ LE PLUS VITE POSSIBLE. En termes de santé, cesser de fumer avant d'avoir un cancer ou une autre maladie grave doit permettre d'éviter largement le risque de surmortalité liée au tabac, même si l'arrêt intervient à l'âge mûr.

NE FUMEZ PAS EN PRÉSENCE DES AUTRES. Votre tabagisme peut avoir un effet nocif sur la santé de ceux qui vous entourent.

SI VOUS NE FUMEZ PAS, NE VOUS LAISSEZ PAS TENTER PAR LE TABAC. La plupart de ceux qui essayent deviennent des fumeurs invétérés: il est difficile d'arrêter une fois que l'on a commencé.

Références clés

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2. Si vous buvez des boissons alcoolisées - bière, vin ou alcool - modérez votre consommation

Les expérimentations animales n'ont pas montré que la consommation d'alcool était cancérigène en elle-même, bien que certaines données indiquent que l'ingestion chronique d'éthanol peut avoir un effet co-cancérogène sur les tumeurs de l'oesophage et éventuellement du cardia non-glandulaire qui sont induites chez l'animal de laboratoire par des cancérigènes chimiques bien connus.

Chez l'homme, des résultats épidémiologiques convaincants montrent que la consommation de boissons alcoolisées augmente le risque de cancer de la cavité buccale et du pharynx (autre que les glandes salivaires et le nasopharynx) ainsi que de l'oesophage et du larynx. Les risques sont essentiellement dûs au taux d'éthanol des boissons alcoolisées et il semble y avoir un lien entre ces risques et la boisson alcoolisée le plus couramment consommée dans chaque population. Ces risques ont tendance à augmenter avec la quantité d'éthanol consommée et un seuil en-dessous duquel aucun effet n'est constaté n'a pas été clairement défini.

Il est démontré que la consommation d'alcool et de cigarettes augmente le risque de cancer des voies aérodigestives supérieures, chaque facteur multipliant pratiquement l'effet de l'autre. Le risque relatif de développer ces néoplasmes est 10 à 100 fois plus élevé chez les grands fumeurs et les gros buveurs que chez les personnes n'ayant jamais fumé et ne consommant pas d'alcool. En effet, chez ces dernières, le risque de cancer de l'oropharynx et du larynx est très faible dans les pays industrialisés.

La consommation d'alcool augmente le risque de cancer des voies aérodigestives supérieures, même en l'absence d'habitudes tabagiques. Ceci semble indiquer que l'alcool peut faciliter l'effet cancérigène non seulement du tabac, mais aussi d'autres agents cancérigènes auxquels les voies aérodigestives supérieures de l'homme sont exposées, en particulier ceux d'origine alimentaire. Bien qu'il ait été suggéré qu'à consommation égale, l'alcool des boissons "fortes" majore le risque pour ces localisations, les résultats ne sont pas concluants. C'est pourquoi la quantité totale d'éthanol ingérée plutôt que son origine précise serait le facteur-clé pour déterminer le risque accru. C'est donc la consommation totale d'éthanol qu'il faut réduire.

La consommation d'alcool est également étroitement associée au risque de cancer primitif du foie, bien que la relation soit plus difficile à démontrer dans des études épidémiologiques, car la plupart des cancers du foie liés à l'alcool font suite à une dégénérescence cirrhotique; celle-ci a pu être induite par la consommation d'alcool et avoir déjà incité l'individu à réduire sa consommation.

Sur le plan épidémiologique, la consommation d'alcool a également été associée à des cancers du gros intestin chez l'homme et la femme ainsi qu'au cancer du sein chez la femme. Les associations sont modestes et donc discutables, mais ces deux cancers étant les plus fréquents dans les pays industrialisés après le cancer du poumon, une consommation d'alcool comportant un risque, même faible, peut avoir des répercussions importantes au niveau de la santé publique.

La courbe en U décrivant le risque de maladie cardiovasculaire, la mortalité cardiovasculaire et la mortalité globale en fonction de l'absorption d'alcool est bien connue. Cette figure classique montre une diminution du risque chez les buveurs modérés par rapport aux abstinents, puis une augmentation du risque au fur et à mesure que la consommation d'alcool augmente (figure 1). Cependant, il n'est pas simple de fixer un seuil de consommation journalière d'alcool en-dessous duquel le risque de cancer serait inexistant (ou en d'autres termes, d'identifier la limite supérieure d'une consommation régulière d'alcool tout à fait sans danger). Des facteurs tels que le sexe, l'âge, l'état physiologique ou l'alimentation modifient probablement un tel seuil.

Une consommation quotidienne d'alcool de seulement 10 grammes par jour (soit environ 1 verre par jour), pourrait déjà être associé à une légère augmentation du risque relatif de cancer du sein. Certaines études donnent à penser que ce risque peut être augmenté de 30 à 50% par rapport aux abstinentes. La limite inférieure associée à un risque significatif de cancer d'autres localisations (comme les cancers des voies aérodigestives supérieures, du foie et du colon-rectum) est probablement légèrement plus élevée (30 grammes environ par jour), surtout chez les hommes. De plus, la consommation d'alcool est parfois associée à une plus faible consommation de certains nutriments potentiellement bénéfiques, comme ceux que l'on trouve dans les fruits et les légumes.

Tous ces éléments doivent être pris en compte pour formuler des recommandations judicieuses en matière de limite individuelle de consommation d'alcool. Ces limites ne devraient pas dépasser 20 à 30 grammes d'éthanol par jour (c'est-à-dire 2 à 3 verres de bière, de vin ou d'alcool par jour) et pourraient être inférieures à ces chiffres pour les femmes.

Références clés

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3. Augmentez votre consommation quotidienne de fruits et de légumes frais. Mangez souvent des céréales à haute teneur en fibres

Un ensemble cohérent d'observations épidémiologiques montre qu'une consommation importante de légumes et de fruits confère une protection efficace contre le risque de nombreuses formes de cancer, en particulier, du poumon, du larynx, de l'oropharynx, de l'oesophage, de l'estomac, du colon-rectum ainsi que du pancréas. Une analyse du type de légumes et de fruits montrent que les légumes et fruits crus et frais, les salades, les carottes, les légumes-feuilles, les crucifères, les agrumes, les brocolis et les plantes alliacées (ail, oignons, etc.), présentent sans exception une association largement négative avec le risque de cancer. Les légumineuses, parfois assimilées à des légumes, présentent également une association négative, mais celle-ci est moins marquée.

Une consommation importante de légumes et de fruits est constamment, mais pas universellement, associée à un moindre risque de cancer pour la plupart des localisations. L'association la plus marquée est observée pour les cancers épithéliaux, en particulier ceux des voies digestives et respiratoires, elle est faible, voire inexistante, pour les cancers hormono-dépendants.

Les taux uniformément moins élevés de nombreuses formes de cancer dans les pays du sud de l'Europe ont été mis en relation avec le régime alimentaire méditerranéen: celui-ci est habituellement moins riche en viandes et graisses totales, en particulier d'origine animale, et plus riche en poissons, huile d'olive, légumes et fruits, fibres et céréales. Malgré de fortes présomptions, un tel lien n'a pas encore pu être prouvé de manière satisfaisante.

Une grande variété de fruits et de légumes sont associés à un risque réduit de cancer, surtout lorsqu'ils sont consommés crus. De même, un nombre croissant de preuves montre qu'une consommation accrue est également bénéfique dans le cadre d'autres maladies chroniques. Les fruits et les légumes contiennent de nombreux agents potentiellement anti-cancérigènes, dont les mécanismes d'action se complètent ou se recoupent.

L'action préventive qu'ils exercent vis-à-vis de certains cancers majeurs est considérable, bien que la ou les molécule(s) spécifique(s) qui confère(nt) cette protection n'ai(en)t pas encore été identifiée(s) et que le mécanisme d'action précis ne soit pas élucidé. Quoique cette compréhension des mécanismes demeure partielle, elle n'est pas indispensable pour prendre des mesures de santé publique, même si, sur la base des données présentement disponibles, il n'est pas possible de recommander une supplémentation en vitamines et en minéraux pour réduire le risque de cancer.

Actuellement, il est difficile de préciser la quantité nécessaire pour conférer cette protection. Des fruits et des légumes devraient, dans la mesure du possible, être consommés à chaque repas. Le National Cancer Institute aux États-Unis a conseillé d'en consommer cinq fois par jour, que ce soit sous la forme de salade accompagnant un repas ou d'une pomme consommée à titre d'en-cas. Des actions similaires en Europe peuvent réduire le risque de cancer.

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4. Évitez l'excès de poids, augmentez votre activité physique et limitez la consommation d'aliments riches en matières grasses.

Deux facteurs de risque potentiel distincts sont repris sous cet article: l'obésité (ou la surcharge pondérale) et un apport élevé de matières grasses. Néanmoins, ces deux facteurs ne sont pas tout à fait corrélés, car la différence de poids dans une population ne s'explique pas fondamentalement par la consommation de matières grasses. C'est pourquoi le bien-fondé de chacune de ces recommandations fera l'objet d'une explication distincte.

Il a été démontré que l'obésité est une cause importante de morbidité et de mortalité en général, mais il ne faut pas oublier que divers déterminants du poids corporels, tels que l'activité physique et l'apport calorique total, peuvent être en même temps associés au risque de développer certaines maladies, notamment le cancer.

De plus, il semblerait que le tabagisme peut être un important facteur de confusion dans les études épidémiologiques qui analysent la relation existant entre poids relatif et cancer ou autres maladies. De même, l'alcool est un nutriment énergétique et son abus a été associé tant au risque de cancer qu'à un poids relatif plus élevé. Ces commentaires soulignent les difficultés méthodologiques et l'importance de vérifier les facteurs de confusion pour déterminer l'effet réel et précis du poids corporel relatif ou d'une "surcharge pondérale" sur le risque de cancer.

D'autres éléments doivent être pris en compte, notamment la composante héréditaire de l'obésité et la corrélation hautement significative entre les valeurs de l'indice de masse corporelle dans l'enfance et à l'âge adulte ou, en d'autres termes, l'existence probable pendant l'enfance de périodes critiques pour le développement d'une obésité. Un message pratique - évitez l'excès de poids - devrait surtout s'adresser aux enfants ou aux adolescents, et les efforts de prévention devraient, si possible, se concentrer sur ces stades de développement.

Quelques essais systématiques ont été faits pour décrire le schéma de l'incidence du cancer et de la mortalité chez les sujets présentant un excès de poids. L'American Cancer Society a suivi une cohorte d'un million de personnes et a analysé les données se rapportant à 750 000 volontaires qui avaient complété un questionnaire détaillé de quatre pages incluant des questions sur la taille et le poids. Cette étude a révélé une surmortalité pour les cancers du colon-rectum, de la prostate, de la vésicule biliaire et du col utérin, de l'utérus et du sein chez la femme. Globalement, chez les sujets présentant une surcharge pondérale de 40% ou plus, le taux de mortalité par cancer était de 1,33 chez les hommes et de 1,55 chez les femmes. La seconde enquête de cohorte a été réalisée au Danemark et portait sur près de 44 000 sujets obèses dont l'incidence de cancer a été comparée avec celle de l'ensemble de la population danoise.

Globalement, cette incidence était de 16% plus élevée chez les sujets obèses. Les principales localisations de cancer étaient l'utérus, le pancréas, la prostate, le colon, l'oesophage, le foie et, chez les femmes de plus de 70 ans, le sein. Chez les femmes plus jeunes, l'incidence du cancer du sein était plus faible. Certains des mécanismes susceptibles d'expliquer l'effet de la surcharge pondérale pourraient être liés aux profils hormonaux (pour les cancers du sein et de l'endomètre), à la consommation d'alcool (pour le cancer de l'oesophage et du foie dans l'étude danoise) et aux habitudes alimentaires (pour des localisations telles que le colon ou le pancréas).

Certaines données suggèrent qu'une consommation totale de matières grasses fournissant plus de 40% des calories totales serait un facteur de risque du cancer du colon et de la prostate et, dans une certaine mesure peut-être, du cancer du pancréas, de l'ovaire et de l'endomètre. Toutefois, un postulat antérieur qui, apparemment, étayait le message visant à limiter les graisses alimentaires - l'hypothèse qu'une consommation importante de matières grasses augmente le risque de cancer du sein - n'a pas encore été démontré dans les principales études de type "cohorte" et "cas-témoin".

De plus, divers types de graisses (saturées, poly-insaturées, mono-insaturées, ou graisses végétales partiellement hydrogénées) peuvent avoir des effets différents sur le risque de cancer. Il est intéressant de noter que certaines données métaboliques, de même que l'expérience des pays européens du bassin méditerranéen, semblent indiquer que l'apport d'une part substantielle de l'énergie sous la forme de graisses mono-insaturées non seulement ne serait pas nocif, mais pourrait même, dans certains cas, être bénéfique.

En résumé, les données disponibles impliquent qu'une réduction de la consommation des graisses alimentaires plus importante que ce qui est actuellement recommandé, n'aurait probablement pas d'effet tangible et prolongé sur l'obésité, tandis que la réduction modérée recommandée risque peu de modifier l'incidence du cancer, la mortalité qu'il entraîne ou la mortalité globale. Comme pour les premiers résultats suggérant une association inverse entre la teneur en graisses mono-insaturées d'un régime et le risque de cancer, des recherches complémentaires sont nécessaires avant de pouvoir transmettre un message réellement fondé. Par contre, il conviendrait peut-être d'insister sur le message sous-jacent adressé au grand public, à savoir les avantages qu'il y a à éviter tout excès de poids.

Toutefois, les cliniciens et les hygiénistes doivent être conscients du lien existant entre tabagisme et poids corporel relatif, surtout lors d'un sevrage, lorsqu'ils tentent de modifier des comportements nocifs pour la santé. Il importe de définir sans ambiguité des stratégies saines permettant de garder le même poids sans recommencer à fumer. Il faut également mettre l'accent sur le fait que maigrir et réduire la consommation de graisses, en particulier de graisses saturées, non seulement contribuera à prévenir le cancer, mais aura un effet bénéfique sur les maladies cardio-vasculaires.

Références clés

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5. Évitez la surexposition au soleil et évitez les coups de soleil surtout durant l'enfance

L'incidence du cancer de la peau a dramatiquement augmenté au cours de ce siècle, en particulier en Europe du nord. Les statistiques les plus fiables se rapportent au mélanome dont l'incidence a doublé tous les 10 ans dans de nombreux pays. Son taux d'augmentation a dépassé celui de tous les cancers, à l'exception du cancer du poumon chez la femme, bien que certaines données, en provenance des États-Unis, suggèrent une augmentation moins rapide chez les cohortes plus jeunes. Au Royaume-Uni et en Allemagne, l'incidence annuelle du mélanome malin est actuellement de 10 pour 100 000 personnes-années, ce qui correspond à un risque approximatif de 1 sur 200 sur toute la vie.

Il apparaît de plus en plus qu'une exposition excessive aux rayonnements solaires constitue le facteur étiologique majeur du mélanome. Cette observation est corroborée en premier lieu par le fait que le mélanome est essentiellement une maladie des populations à peau blanche (la peau claire étant beaucoup plus sensible aux effets nocifs du soleil). L'incidence annuelle du mélanome au Japon, par exemple, n'est que de 0,02 pour 100 000 personnes-années. De plus, bien que l'incidence du mélanome ait augmenté chaque année dans les populations blanches d'Europe, des États-Unis, du Canada, de l'Australie, etc., cette augmentation a été très faible parmi les populations à peau pigmentée d'origine africaine ou asiatique.

Deuxièmement, il existe une relation entre la latitude et l'incidence du mélanome dans les populations à peau blanche. L'incidence la plus élevée, par exemple, s'observe dans des pays comme l'Australie (50 pour 100 000 personnes-années) ainsi que dans les régions plus chaudes des États-Unis, comme le sud de l'Arizona. De plus, il y a une relation entre le risque de mélanome et le nombre d'années passées sous les basses latitudes, ce risque traduisant une exposition excessive au soleil accumulée au cours de la vie.

Troisièmement, des études cas-témoin réalisées en Europe ont montré qu'une exposition intermittente, mais intense au soleil pendant les loisirs constituaient un facteur de risque de mélanome. Plusieurs études ont, par exemple, mis en évidence qu'un statut social élevé, un métier d'intérieur, des coups de soleil et des vacances "bronzage", constituent des facteurs de risque de mélanome, ce qui renforce l'idée que, dans certaines populations du moins, la relation entre risque de mélanome et exposition n'est pas de nature simplement cumulative.

On ne sait pas encore avec précision quel est le schéma d'exposition au soleil le plus nocif. Le fait que les travailleurs d'Europe du Nord qui exercent leur métier à l'intérieur s'avèrent plus exposés au mélanome que leurs compatriotes qui travaillent à l'air libre et les résultats des enquêtes castémoins susmentionnées, donnent à penser que le caractère intermittent de l'exposition est crucial et que le cycle peau blanche en hiver, hâlée au printemps et bronzée en été est nocif. Toutefois, il est absolument certain, comme on l'observe en particulier en Australie, qu'une exposition totale cumulée excessive au soleil est également un facteur important. Les lésions cutanées non mélanomateuses induites par le soleil telles que les épithéliomas basocellulaires et les kératoses actiniques (qui présentent une relation simple avec l'exposition cumulée au soleil) sont, par exemple, des facteurs de risque significatifs de mélanome.

Les messages éducatifs devraient donc être : évitez les coups de soleil et réduisez votre dose cumulée de soleil, ceci étant une autre manière de dire "pas de bronzage". On ne connaît pas non plus clairement le bénéfice éventuel apporté par les écrans solaires contre le risque de mélanome : ils peuvent empêcher certains types de rayonnements ultraviolets de pénétrer dans la peau (en particulier, les ultraviolets B (UVB), mais peuvent faciliter l'accès d'autres qui pourraient être nocifs (par exemple ultraviolets A et ultraviolets C).

Bien que l'incidence du mélanome ne soit pas encore très élevée par rapport à celle des cancers plus courants, un facteur étiologique majeur a été identifié. L'augmentation de son incidence en Europe apparaît liée au désir d'être bronzé, qui est à la mode depuis 1930. Pour inverser cette augmentation, il parait impératif d'aller à contre-courant de cette mode. L'utilisation de sources artificielles de rayonnements ultraviolets (UV), comme les bancs solaires et les lampes UV, devra de même être découragée.

Il semblerait qu'une exposition excessive au soleil durant l'enfance et l'adolescence soit particulièrement nocive. Des études sur la migration effectuées en Australie et en Israël ont montré, par exemple, que les personnes nées dans ces deux pays présentaient un risque de mélanome significativement plus élevé que les émigrants. De plus, des études castémoins associant les coups de soleil au risque de mélanome ont montré, sans qu'on puisse en faire une vérité universelle, que les coups de soleil attrapés avant l'âge de 15 ans sont particulièrement significatifs. Enfin, la seule étude prospective consacrée à cette question (United States Nurses' Health Study), semble indiquer qu'une exposition excessive au soleil soit plus dangereuse à un âge précoce qu'à l'âge adulte. Le Code européen contre le cancer doit donc traiter plus particulièrement la question de la protection des enfants de tous âges contre le soleil.

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6. Appliquez de manière stricte les réglementations dont la finalité est d'éviter l'exposition aux substances cancérigènes connues. Suivez toutes les consignes d'hygiène et de sécurité concernant les substances qui pourraient causer un cancer.

Le message contenu dans cet article du code est une demande de comportement responsable à trois titres. Premièrement, de la part de ceux auxquels il appartient de donner des instructions opportunes et claires, c.à.d. principalement les législateurs, les réglementateurs et les éducateurs des secteurs de la santé publique et de la médecine du travail, qui sont chargés de traduire en séries de consignes, présentées sous la forme de normes, recommandations ou avis, les informations découlant des recherches sur le risque de cancer lié à certaines substances ou, plus généralement, aux agents (physiques, chimiques, biologiques) présents dans l'environnement. Deuxièmement, de la part de ceux qui doivent appliquer ces consignes pour protéger la santé d'autrui, par exemple, les employeurs, les hygiénistes industriels et les médecins des secteurs industriels et publics. Troisièmement, de la part des citoyens eux-mêmes qui, pour protéger leur propre santé, devraient être attentifs à la présence de polluants cancérigènes, en particulier sur le lieu de travail où ils sont plus fréquemment présents et dans des concentrations plus élevées que dans l'environnement général.

L'objectif d'une réduction de l'incidence du cancer par la lutte contre les cancérigènes environnementaux repose sur l'identification passée et présente d'un nombre important de cancérigènes, naturels et produits par l'homme. Le résumé le plus récent (mars 1994) de la série "IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans" identifie, parmi les 775 agents évalués, 39 agents simples ou groupes d'agents, 11 mélanges d'agents et 13 circonstances d'exposition (toutes liées au travail) pour lesquelles il existe des "preuves suffisantes" de cancérogénicité chez l'homme.

De plus, sur la base essentiellement de données provenant d'expérimentations animales, 41 agents simples ou groupes d'agents, 5 mélanges et 4 circonstances d'exposition (dont 3 liées au travail) sont classés comme "cancérigènes probables" chez l'homme et un total de 209 agents, groupes d'agents ou circonstances d'expositions comme "cancérigènes possibles". La proportion des cancers pour lesquels il existe une relation causale avec les cancérigènes présents sur le lieu de travail ou dans l'environnement général et qui, de ce fait, peuvent être totalement ou partiellement évités en maîtrisant l'exposition n'est certes pas négligeable, mais demeure difficile à quantifier de manière fiable, car elle dépend des niveaux variables d'exposition par zone géographique et dans le temps ainsi que de la prévalence simultanée d'autres facteurs étiologiques dominants (habituellement le tabagisme).

D'après les estimations, 4% maximum des cancers sont imputables à l'environnement professionnel, mais ce chiffre varie considérablement lorsqu'on examine, par exemple, la corrélation entre le cancer du poumon et l'exposition professionnelle dans différentes régions géographiques. Ceci souligne l'importance du nombre de cas à l'échelon local susceptibles de faire l'objet de mesures préventives. Par ailleurs, des agents présents dans l'environnement général, auxquels un grand nombre de sujets sont exposés pendant de longues périodes, comme la fumée du tabac (tabagisme passif) n'augmentent que très faiblement le risque relatif de certains cancers. Ils peuvent cependant être à l'origine d'un nombre appréciable de cas, atteignant plusieurs milliers par an dans l'Union européenne. Pour toute activité susceptible de comporter un risque d'exposition, il est donc essentiel de déterminer la nature, l'intensité et la durée de cette exposition afin de définir les mesures nécessaires pour l'éviter ou la réduire.

Parmi ces mesures, la mise en oeuvre de procédés et de méthodes opératoires adéquats est d'une importance primordiale. Les consignes à suivre peuvent se présenter sous la forme de limites quantitatives d'exposition, déduites soit empiriquement soit par des méthodes formelles - et cependant encore imparfaites - d'appréciation quantitative du risque. Dans tous les cas, la spécification d'une limite quantitative d'exposition générale ou professionnelle implique deux éléments: d'une part, l'évaluation quantitative du risque associé à un niveau déterminé d'exposition et, d'autre part, le niveau de risque considéré comme socialement "acceptable" (par les parties participant à la définition de cette limite, par exemple, réglementateurs, représentants de la collectivité, etc) compte tenu de la faisabilité technique et des coûts humains et économiques de divers niveaux de lutte contre l'exposition. Il est prouvé que limiter l'exposition à des agents cancérigènes sur le lieu de travail entraîne effectivement une baisse de l'incidence du cancer.

Références clés

Council Directive 89/391/EEC of 12 June 1989 on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work

Council Directive 90/394/EEC of 26 June 1990 on the protection of workers from the risks related to exposure to carcinogens at work

IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Lists of IARC Evaluations (Vol. 1-60), International Agency for Research on Cancer, Lyon, (1994).

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7. Consultez un médecin si vous remarquez une grosseur, une plaie qui ne guérit pas (y compris dans la bouche), un grain de beauté qui change de forme, taille ou couleur ou des saignements anormaux.

8. Consultez un médecin si vous avez des troubles qui persistent, comme la persistance d'une toux, d'une voix enrouée, un changement des fonctions des intestins ou de la vessie, ou une perte inexpliquée de poids.

Ces deux articles du Code sont potentiellement utiles en tant que prévention secondaire et ont pour but de rappeler différents signes ou symptômes que chacun peut facilement observer, mais qui pourraient être liés à un cancer. Il est clairement établi que les cancers bien localisés dont le diagnostic est précoce présentent de meilleures chances de survie que les formes plus tardives et avancées de la maladie. Par conséquent, le malade aura d'autant plus de chances de survivre que le diagnostic et le traitement seront précoces. L'objectif de ces deux recommandations est de faire en sorte que des symptômes potentiels de cancer ne soient pas ignorés, mais constituent des signes d'alerte incitant à consulter un médecin. Les signes et symptômes décrits ne sont pas spécifiques au cancer. Lorsque l'un d'eux est présent, il faut consulter son médecin.

Saignement, plaies et grosseurs

Le premier signe de certains cancers peut être un saignement imprévu, par exemple, du sang dans les selles, les urines, lors d'un vomissement ou un saignement vaginal chez les femmes post-ménopausées. D'autres raisons banales peuvent expliquer ces types de saignement, mais il est toujours prudent que leurs causes soient déterminées par un médecin. Il est courant de noter que le dépistage des cancers colo-rectaux par la détection de sang occulte dans les selles est actuellement en cours d'évaluation. L'examen cytologique et la recherche de sang dans les urines par microscopie sont couramment pratiqués pour certains groupes de travailleurs de l'industrie chimique.

Des saignements extériorisés, continus et anormaux du nez ou des oreilles ou des plaies qui saignent n'évoquent pas toujours à première vue un cancer, mais, lorsque ces symptômes apparaissent, le risque de cancérisation doit être pris en compte.

Grosseurs

Une grosseur localisée au niveau d'un site ou d'un organe pourrait indiquer le développement d'un cancer. Une première approche pourrait consister à rechercher, en fonction de l'âge, de l'organe et du site, des grosseurs liées au cancer. Les testicules, la thyroïde, le cou, l'aisselle et l'aine sont des organes et des sites comportant des ganglions lymphatiques; une augmentation de volume de ceux-ci pourrait indiquer la possibilité d'un processus compatible avec celui d'un lymphome, d'un cancer des tissus mous ou d'un processus métastatique.

Le premier symptôme d'un lymphome n'est pas toujours l'apparition de nodules, mais plutôt un large spectre de symptômes non spécifiques. La détection d'une grosseur dans le sein chez une femme doit inciter à consulter un médecin: des méthodes de dépistage de ces grosseurs sont examinées au point 10 ci-dessous.

Grains de beauté changeant de taille, de forme ou de couleur.

La plupart des mélanomes sont décelés par le malade et l'auto-examen est, au moins potentiellement, une méthode de détection précoce qui ne requiert pas des techniques de dépistage coûteuses. De plus, la détection précoce des mélanomes présente des avantages considérables sur le plan de la survie. Le pronostic d'un mélanome est étroitement lié à l'épaisseur dite de Breslow qui est mesurée par l'anatomo-pathologiste sur le spécimen tumoral prélevé (corrélé au volume tumoral). Cette épaisseur est déterminée par examen histologique (la profondeur en millimètres entre la couche cellulaire cutanée la plus superficielle et la partie la plus profonde de la tumeur). Lorsque cette épaisseur est inférieure à 1,5 mm, la survie à cinq ans est de 92%, mais elle n'est plus que de 36% lorsque cette épaisseur est supérieure à 3,5 mm.

Il est donc souhaitable que les médecins généralistes et le grand public sachent reconnaître l'aspect précoce d'un mélanome. Il est également important que ces tumeurs soient rapidement vues par un personnel médical.

La plupart des mélanomes (55% environ dans les populations blanches d'Europe) sont des mélanomes superficiels extensifs qui proviennent généralement de grains de beauté (probablement 60 à 70% environ). Ces lésions ont une croissance relativement lente et se développent souvent depuis plusieurs mois, voire plusieurs années, avant d'être vues par le médecin. C'est pourquoi une éducation sanitaire axée sur une détection précoce serait à tout moment bénéfique pour un pourcentage significatif de la population présentant de telles lésions. Les mélanomes superficiels extensifs ont généralement un diamètre plus grand que celui de la plupart des grains de beauté (supérieur à 5 mm), ils présentent des contours irréguliers et sont de couleur variable. Afin de faciliter l'identification de telles lésions, le public doit être incité à consulter un médecin dès qu'un grain de beauté change de forme, de couleur ou de taille.

Les mélanomes nodulaires, moins fréquents, ont une croissance beaucoup plus rapide et peuvent ressembler à des grosseurs rouges ou pigmentées qui sont susceptibles de saigner. Il est beaucoup plus difficile d'informer utilement le public afin de lui permettre de faire la distinction entre lésion maligne et bénigne. Il paraît adéquat de conseiller de voir un médecin si l'on constate l'apparition d'une nouvelle grosseur, en particulier si celle-ci est pigmentée ou si elle saigne, mais ce conseil est de peu d'utilité pour distinguer, par exemple les angiokératomes (spots Campbell de Morgan, Cherry angiomas) des mélanomes.

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9. Faites pratiquer un frottis vaginal à intervalles réguliers. Participez à des campagnes de dépistage de masse du cancer du col

Dans de nombreux pays en voie de développement, le cancer du col de l'utérus est l'un des cancers les plus fréquents. Il représente environ 25% de tous les cancers féminins. La maladie est moins répandue parmi les populations industrialisées. Dans les populations d'Europe centrale et orientale, l'incidence annuelle de maladie invasive ajustée sur l'âge (la référence étant la population type mondiale) varie entre 15 et 25 pour 100 000 femmes. Dans les pays nordiques, l'incidence annuelle est comprise entre 15 et 30 pour 100 000 femmes avant la mise en place de vastes programmes de dépistage.

L'efficacité du dépistage du cancer du col de l'utérus n'a jamais été démontrée dans une étude préventive randomisée. Cependant, de nombreuses données non expérimentales indiquent une incidence réduite de la maladie invasive. Le dépistage du cancer du col de l'utérus réduit l'incidence de maladie invasive et peut être mis en oeuvre dans le cadre d'une politique de santé publique. Ces programmes de dépistage sont cependant très variables, allant du très efficace au relativement médiocre.

L'efficacité du dépistage du cancer du col a été évaluée sur la base de plusieurs études non expérimentales, études cas-témoin et études de cohortes, études de tendances et par zone géographique. La plus importante est l'étude conjointe coordonnée par le Centre international de recherche sur le cancer qui a montré que l'éradication de la maladie est un objectif peu réaliste et que la protection maximale après un frottis négatif est de l'ordre de 90%. Ce taux demeure inchangé pendant plusieurs années après le test. Cette conclusion est conforme aux résultats d'études consacrées à l'histoire naturelle de la maladie, qui ont montré que la plupart des lésions pré-invasives n'évoluent vers un cancer franchement invasif qu'après plusieurs années.

L'impact est relativement faible au niveau de la population. Dans certains pays nordiques, la réduction a été de l'ordre de 80% chez les femmes appartenant aux groupes d'âge les plus sollicités pour le dépistage. Au milieu des années 80, après plusieurs années d'un dépistage de masse, l'incidence globale était de 5-15 pour 100 000 femmes/années. Puisque l'incidence était en baisse avant la mise en place des programmes de dépistage, les tendances observées reflètent probablement un effet minimal des programmes nordiques.

Une campagne de dépistage de masse comporte plusieurs éléments essentiels, notamment un taux de participation élevé, un contrôle de qualité des frottis et l'envoi des cas confirmés vers un centre de traitement. Ces éléments permettent un contrôle de qualité, un suivi de la procédure et une évaluation du résultat. L'expérience des pays nordiques montre que de tels programmes sont efficaces et nécessitent moins de ressources que des programmes fondés sur une participation spontanée.

Un dépistage efficace présuppose un taux de participation élevé. Si la population à soumettre au dépistage est définie, et si les femmes sont identifiées, des invitations personnelles peuvent être envoyées. L'invitation personnelle constitue probablement, à elle seule, le moyen le plus important pour obtenir une participation élevée, surtout lorsqu'elle est accompagnée d'une information efficace par les média. Il est également démontré que la gratuité de l'examen améliore la participation. L'assurance de qualité à chaque étape de la procédure, le suivi et l'évaluation constante de la proportion de cancers décelés ainsi que la lecture des faux positifs et des faux négatifs sont impératifs.

En conclusion, un programme de dépistage de masse mobilisant le public permet d'atteindre une efficacité quasi-maximale. Le dépistage doit commencer dès l'âge de 25 ans et être répété tous les 3 ou 5 ans jusqu'à l'âge de 60 ans. L'extension de cette approche ne sera envisagée que lorsqu'une mobilisation maximale aura été atteinte, que les ressources seront disponibles et que le rapport coût/efficacité des modifications recommandées aura été évalué.

Références clés

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Wilson J and Jungner G, Principles and Practice of Screening for Disease (WHO Public Health Paper 34), Geneva, World Health Organization (1968)


10. Examinez vos seins régulièrement. Si vous avez plus de 50 ans, participez à une campagne de masse par mammographie

Une prévention primaire du cancer du sein par une réduction de l'exposition aux facteurs de risque n'est pas possible actuellement. Les facteurs de risque connus sont associés à des risques relatifs faibles (généralement inférieurs à 2) et ne peuvent souvent pas être modifiés.

Le rôle du régime alimentaire n'est toujours pas bien compris et les recherches dans ce domaine doivent être poursuivies; aucune recommandation quant au régime alimentaire ne peut être formulée. Dans plusieurs pays, la prévention chimique faisant appel à des supplémentations alimentaires ou au tamoxifène est actuellement à l'étude dans des essais randomisés à grande échelle. Il n'est pas possible de formuler de recommandations pour le grand public avant de disposer des résultats de ces essais.

Pour réduire le poids de la mortalité par cancer du sein dans l'Union européenne, il faut donc concentrer l'attention sur la prévention secondaire par un dépistage précoce. L'objectif général de la détection précoce est d'identifier un cancer du sein lorsque la tumeur est relativement petite, à un stade encore précoce et présente d'autres caractéristiques pronostiques favorables.

Plusieurs faisceaux de preuves indiquent qu'une telle démarche permettra de réduire la mortalité par cancer du sein. Des études de survie à long terme montrent une forte corrélation entre de faibles chances de survie et l'augmentation de la taille et du stade de la tumeur primitive. Des essais de dépistage du cancer du sein ont montré que des taux cumulés de cancer de "stade II+" chez des sujets tant soumis au dépistage que non soumis au dépistage, sont hautement prédictifs d'une mortalité ultérieure par cancer du sein. Le stade II+, tel qu'il est défini par Tabar, inclut les petites tumeurs avec atteinte ganglionnaire et il est clair que la détection doit être suffisamment précoce pour éviter l'envahissement ganglionnaire, même dans le cas de tumeurs de petite taille.

Une comparaison des profils internationaux des taux d'incidence et de mortalité confirme également indirectement l'importance de consulter le plus tôt possible un médecin, la corrélation était médiocre. Les taux de mortalité sont en augmentation dans de nombreux pays, y compris dans la plupart des États membres de l'Union européenne, mais ils diminuent par cohortes de naissance aux États-Unis, au Canada, en Australie, au Royaume-Uni, en Suisse et dans les pays nordiques. Cette baisse peut en partie être attribuée au changement d'attitude de la population face aux facteurs de risque connus et, en particulier, à l'âge auquel une famille est fondée. Il est estimé que l'auto-surveillance et le dépistage plus important interviennent pour beaucoup dans cette réduction.

Impact des recommandations

Des essais randomisés effectués aux États-Unis, en Suède et en Écosse sur plus de 250 000 femmes montrent bien que le dépistage systématique par mammographie va réduire la mortalité par cancer des femmes âgées de 50 à 70 ans environ. Les meilleures estimations donnent une réduction de l'ordre de 30% si le dépistage mobilise un grand nombre de femmes et si les normes de contrôle de qualité sont élevées.

Une synthèse des effets randomisés suédois fait état d'un risque relatif de décès de 0,71 (intervalle de confiance de 95% de 0,57-0,89) chez les femmes qui ont été conviées au dépistage et qui avaient entre 50 et 59 ans au moment de l'entrée dans l'essai. Les résultats étaient presque identiques pour les femmes de 60-69 ans. Jusqu'ici, il n'est pas clairement démontré que le dépistage présente un avantage aux femmes plus âgées et il est certain que celles-ci sont beaucoup plus réticentes à participer à un tel dépistage.

Plus important encore, les résultats enregistrés pour les femmes plus jeunes (moins de 50 ans) sont ambigus. Aucune des études disponibles n'est suffisamment vaste pour pouvoir effectuer une analyse valable de ce sous-groupe. Aucun résultat statistiquement significatif n'a été rapporté pour ce groupe d'âge, mais des estimations ponctuelles montrent aussi bien des réductions qu'une augmentation de la mortalité par cancer du sein chez les femmes invitées à un dépistage par mammographie avant l'âge de 50 ans.

Malheureusement, des programmes de dépistage de masse par mammographie ne sont pas offerts actuellement aux femmes de tous les pays membres de l'Union européenne. Des études pilotes ont cependant été entreprises dans tous les États membres qui ne disposent d'un tel programme national.

Actuellement, le dépistage mammographique pour les femmes pré-ménopausées reste un sujet d'étude plutôt qu'un soin de santé courant. Pourtant, 41% des années de vie perdues du fait d'un cancer du sein diagnostiqué avant l'âge de 80 ans sont imputables à des cas où les symptômes sont apparus entre 35-49 ans. Ceci souligne la nécessité d'entreprendre les recherches nécessaires sur ce sujet.

L'auto-palpation des seins est une méthode simple de détection précoce auquel toutes les femmes peuvent avoir recours. Cette méthode n'a toutefois été évaluée de manière formelle que dans une seule étude réalisée au Royaume-Uni et les résultats ont été décevants. La mortalité par cancer du sein n'avait diminué que dans l'un des deux centres anglais où l'auto-examen était enseigné: des différences dans la gestion courante ont été avancées à titre d'explication.

De plus, la façon dont les femmes examinaient leurs seins était peut-être peu influencée par la formation reçue. En l'absence de meilleure solution, l'auto-surveillance et l'auto-palpation ne devraient recommandées aux femmes européennes que lorsque des programmes de dépistage de masse par mammographie ne sont pas disponibles ou lorsque cela s'impose entre deux mammographies de routine.

Si ces conseils sont suivis, l'incidence du cancer du sein ne sera pas réduite et risquera même d'augmenter. L'effet principal sera une réduction de la mortalité. Les avantages subsidiaires incluront une réduction de l'incidence absolue (et pas simplement de l'incidence proportionnelle) des tumeurs de plus grand taille ayant atteint un stade plus avancé et un recours accru à la tumorectomie et autres thérapies moins mutilantes.

Références clés

Alexander FE, Anderson TJ, Brown HK et al., The Edinburgh randomised Trial of Breast Cancer Screening: results after 10 years of follow-up, Brit J Canc, 1994; 70: 542-48

Ellman R, Moss SM, Coleman D, Chamberlain J, Breast self-examination programs in the Trial of Early Detection of Breast Cancer, Brit J Canc, 1993; 68: 208-12.

Fletcher SW, Black W, Harris R, Rimer BK, Shapiro S, Report on the International Workshop on screening for breast cancer, NCI, 1993.

Nystrom L, Rutquist LE, Wall S et al., Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised trials, Lancet, 1993; 341: 973-979.

Tabar L, Gad A, Holmberg LH et al., Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography, Lancet, 1985; i: 829-832.

Wald NJ, Chamberlain J, Hackshaw A, Anderson T, Boyle P, Forrest P, Frischbier HJ, Hakama M, Rutqvist LE, Schaffer P, Seradour B, Tabar L, Rosselli Del Turco M and Van der Schueren E, Report of the European Society of Mastology (EUSOMA) Breast Cancer Screening Evaluation Committee (1993), The Breast 2:209-216 (1993)

Tubiana M, Holland R, Kopans DB, Kurtz JM, Petit JY, Rilke F, Sacchini V and Tornberg S, Commission of the European Communities "Europe Against Cancer" Programme. European School of Oncology Advisory Report. Management of Non-palpable and Small Lesions Found in Mass Breast Screening, Eur.J.Cancer 30:538-547 (1994)


Autres points pris en compte

Le Comité a examiné un certain nombre d'autres questions relatives à l'épidémiologie du cancer et à la lutte contre celui-ci et a décidé que la situation n'était pas suffisamment claire pour pouvoir faire des recommandations susceptibles d'aboutir, avec une certaine probabilité de succès, à une réduction du risque de cancer. Il a estimé que le dépistage du cancer de la prostate et le dépistage du cancer colo-rectal par sigmoïdoscopie devait être évalué dans des essais randomisés avant de pouvoir faire des recommandations au grand public.

Actuellement, on ne sait pas encore si la participation à des programmes de dépistage du cancer de la prostate (combinant le toucher rectal, le dosage de l'antigène prostatique spécifique (PSA) et/ou l'échographie transrectale) ou du cancer colo-rectal (faisant appel à l'hémocult ou à la sigmoïdoscopie) réduirait le risque de décès par ces maladies parmi les participants.

Le dépistage du cancer buccal a également été examiné et il a été conclu qu'il était nécessaire de procéder à une évaluation approfondie, incluant notamment des essais randomisés, pour déterminer son efficacité et pouvoir faire des recommandations. Le Comité reconnaît également la nécessité d'effectuer d'autres recherches dans le domaine du cancer du sein, surtout en ce qui concerne l'efficacité du dépistage par mammographie chez les femmes de moins de 50 ans.

Un certain nombre de facteurs de risque ont été passés en revue et le Comité à estimé que des informations supplémentaires sont nécessaires sur l'importance et la nature d'un certain nombre d'associations présumées, notamment celles entre les taux de radon dans les habitations et le risque de cancer du poumon, les champs électromagnétiques et le risque de cancer chez l'enfant, l'apport alimentaire de sel et le risque de cancer gastrique, l'effet protecteur éventuel d'une supplémentation en vitamines et le risque de cancer avant de pouvoir faire des recommandations au public.


A N N E X E

Liste des participants

U. Veronesi
European Institute of Oncology
Via Ripamonti 435
20141 Milano
Italy
Tél.: 39/2 57305416
Télécopieur: 39/2 57307143

M. Tubiana
Centre Antoine Beclere
Faculté de Médecine
45, rue des Saints-Pères
75006 Paris
France
Tél.: 33/1 42862295
Télécopie: 33/1 47039385

P. Boyle
Division of Epidemiology and Biostatistics
European Institute of Oncology
Via Ripamonti 435
20141 Milano
Tél.: 39/2 57489816
Télécopie: 39/2 57489813

F E Alexander
Department of Public Health Sciences
University of Edinburgh
Teviot Place
Edinburgh EH8 9AG
Scotland, United Kingdom
Tél.: 44/31 6506984
Télécopie: 44/31 6676129

F. Calais da Silva
IV Curso Portugues de Oncologia Urologica
Av. Oscar Monteiro Torres 8 - 4 Esq.
1000 LISBOA
Tél.: 351/1 7952494/5
Télécopie: 351/1 7952497

L J. Denis
Algemeen Ziekenhuis Middelheim
Lindendreef,1
2020 ANTWERP
Belgium
Tél.: 32/3 2803602
Télécopie: 32/3 2184696

J.M. Freire
Escuela Nacional de Sanidad
Ministerio de Sanidad y Consumo
Calle Sinesio Delgado 10
28029 MADRID (Spain)
Tél.: 34/1 3148398
Télécopie: 34/1 3150200

M Hakama
University of Tampere
Department of Public Health
Box 607
SF-33101 TAMPERE
Finland
Tél.: 358/31 2156788
Télécopie: 358/31 2156057

A Hirsch
Service de Pneumologie
Hopital Saint-Louis
1, Av. Claude Vellefaux
75475 Paris Cedex 10
France
Tél.: 33/1 42499618
Télécopie: 33/1 42499395

R. Kroes
Rijksinstuut Voor Volksgezondheid en Milieuhygiene
9, Antoinie Van Leeuwenhoeklaan
3720 BA Bilthoven
The Netherlands
Tél.: 31/30 749111
Télécopie: 31/30 291516

C. La Vecchia
Istituto di Ricerca Farmacologica Mario Negri
University of Milan
Via Eritrea, 62
20157 MILANO
Tél.: 39/2 39014518
Télécopie: 39/2 33200231

J.M. Martin-Moreno
Centro Nacional de Epidemiologia
Sinesio Delgado, 6
28029 MADRID
Spain
Tél.: +34 1 3145530
Télécopie: + 34 1 3147970

J. Newton-Bishop
Department of Dermatology
The Royal London Hospital
Whitechapel
London E1 1BB
U.K.
Tél.: 44/71 2477503
Télécopie: 44/71 3779213

J.J. Pindborg
School of Dentistry
Health Science Faculty
University of Copenhagen
Norre Alle 20
2200 Copenhagen
Denmark
Tél.: 45/35 326700
Télécopie: 45/ 35 326505

R. Saracci
International Agency for Reseach on Cancer
150 Cours Albert Thomas
69372 LYON Cedex 08
France
Tél.: 33/ 72738408
Télécopie: 33/ 72738564

C. Scully
Eastman Dental Institute for Oral and Dental Healthcare Sciences
University of London
256 Gray's Inn Road
London WC1X 8LD
U.K.
Tél.: 44/71 9151172
Télécopie: 44/71 9151105

B Standaert
Provincie Antwerpen
Provinciaal Instituut voor Hygiene
Kronenburgstraat 45
2000 ANTWERPEN 1
Belgium
Tél.: 32/3 2385884
Télécopie: 32/3 2377022

H Storm
Danish Cancer Society
Division of Cancer Epidemiology
Department of Cancer Registration
Strandboulevarden 49,
P.O. Box 839
DK-2100 Copenhagen
Denmark
Tél.: 45/35 268866
Télécopie: 45/35 260090

S. Blanco
Chef d'unité
Programme "Europe contre le Cancer"
Commission Européenne
Bat. J. Monnet
Plateau du Kirchberg
2920 Luxembourg
Luxembourg
Tél.: 352/430133981
Télécopie: 352/ 430134511

R. Malbois
Programme "Europe contre le Cancer"
Commission Européenne
200, rue de la Loi
1049 Bruxelles
Belgique
Tél.: 32/2 2951742
Télécopie: 32/2 2962393

N. Bleehen
Director, Medical Research Council
Clinical Oncology and Radiotherapeutics Unit
Addenbrooks's Hospital
Cambridge CB2 2QQ
U.K.
Tél.: 44/223 245133
Télécopie: 44/223 412213

M. Dicato
Service d'hemato-cancerologie
Centre Hospitalier de Luxembourg
4, rue Barble,
1210 Luxembourg
Tél.: 352 44112084
Télécopie: 352 458762

S. Plesnicar
Chair of Oncology and Radiotherapy
Faculty of Medicine
Vrazov trg No.2
6100 Ljubljana
Slovenia