Italian - CODICE EUROPEO CONTRO IL CANCRO

Adottando uno stile di vita più sano è possibile evitare taluni tipi di cancro e migliorare lo stato di salute.

1. Non fumare. Se fumi, smetti il più presto possibile e non fumare in presenza di altri. Se non fumi, non provare a farlo.

2. Se bevi alcolici, birra, vino o liquori, moderane il consumo.

3. Aumenta il consumo quotidiano di verdura e di frutta fresca. Mangia spesso cereali ad alto contenuto di fibre.

4. Evita l'eccesso di peso, aumenta l'attività fisica e limita il consumo di grassi

5. Evita l'esposizione eccessiva al sole ed evita scottature, soprattutto nell'infanzia.

6. Attieniti strettamente alle norme che invitano a non esporsi alle sostanze conosciute come cancerogene. Rispetta tutte le istruzioni di igiene e di sicurezza per le sostanze cancerogene.

Molti più cancri possono essere curati se diagnosticati tempestivamente

7. Consulta un medico se noti un rigonfiamento, una lesione che non guarisce (anche in bocca), un neo che cambia forma, dimensioni o colore, o qualunque emorragia anormale.

8. Consulta un medico se presenti continui problemi quali tosse o raucedine persistenti, un mutamento delle abitudini intestinali o urinarie o una perdita inspiegabile di peso.

Per le donne

9. Effettuate regolarmente uno striscio vaginale. Partecipate ai programmi organizzati di screening del cancro del collo dell'utero.

10. Sorvegliate regolarmente il vostro seno. Partecipate ai programmi organizzati di screening mammografico se avete più di 50 anni.


Riveduto a seguito della riunione di oncologi della Comunità europea svoltasi a Bonn dal 28 al 29 novembre 1994.

Tiene conto di osservazioni e commenti dei membri del comitato che ha elaborato il "Codice europeo contro il cancro".


Allegato al Codice

Giugno 1994

revisione settembre 1994

revisione dicembre 1994

revisione febbraio 1995

revisione definitiva


Premessa

Il Codice europeo contro il cancro è stato originariamente elaborato e adottato dall'Alto Comitato di oncologi nel 1987. La Commissione ha invitato la Scuola europea di oncologia a costituire un gruppo di esperti internazionali con il compito di esaminare e valutare una eventuale revisione degli aspetti scientifici delle raccomandazioni fornite nel Codice attuale. Questa revisione ha avuto luogo ed una nuova versione è stata adottata dal Comitato di oncologi nella sua riunione del novembre 1994. Il Codice riveduto sarà il tema della settimana europea contro il cancro indetta per il 1995.


Letteratura raccomandata

Per informazioni più dettagliate e per il contesto riguardo ai temi trattati sono indicati i testi principali a sostegno delle raccomandazioni per la revisione del Codice Europeo Contro il Cancro. Detti testi sono indicati separatamente per ciascun tema trattato.


Introduzione

Nel 1990 nell'Unione europea si stimano a 1.292.000 i casi di tutte le forme di cancro diagnosticate, esclusi i cancri cutanei non melanomatosi: questo flagello si ripartisce quasi equamente tra i due sessi con 647.000 nuovi casi di cancro negli uomini e 645.000 casi di cancro nelle donne.

Questa ripartizione è risultata bensì equilibrata ma differenti sono state le forme di cancro più frequenti negli uomini e nelle donne. Negli uomini le principali forme di cancro sono risultati il cancro dei polmoni (141.500 casi), il cancro del colon e del retto (80.200 casi), il cancro della prostata (76.100 casi) ed il cancro dello stomaco (46.700 casi). Nelle donne le forme principali di incidenza del cancro sono risultate il cancro del seno (157.000), il cancro del colon e del retto (89.200), il cancro dei polmoni (33.900) ed il cancro dello stomaco (33.800). Inversamente al cancro dello stomaco, che registra una tendenza verso il basso nella sua incidenza, tutti gli altri cancri continuano ad aumentare, ad eccezione del cancro dei polmoni dove il rischio per gli uomini più giovani in taluni paesi risulta essersi stabilizzato.

Nell'ambito dell'Unione europea esistono notevoli differenze nell'incidenza del cancro con rilevanti differenze complessive per tutti i principali tipi di cancro nei paesi meridionali quali Portogallo, Spagna, Italia e Grecia. In questi paesi tutte le principali forme di cancro evidenziano effettivamente un rischio minore (eccetto per il cancro dello stomaco che è più elevato) rispetto ai paesi settentrionali.

A fronte di questo grave problema di sanità pubblica rappresentato dal cancro, che è la causa più frequente di decesso prematuro ed evitabile nell'Unione europea, è stato introdotto il Codice Europeo Contro il Cancro sotto forma di una serie di raccomandazioni, le quali, se rispettate, possono portare in molti casi ad una riduzione dell'incidenza del cancro ed anche ad una diminuzione della mortalità da cancro.

Il Codice Europeo Contro il Cancro è stato impiegato per 6 anni in Europa prima di essere riveduto da un gruppo di oncologi europei: le raccomandazioni sono riportate nell'allegato alla presente relazione. La versione riveduta ha tenuto conto anche del parere, delle osservazioni e delle raccomandazioni di un gran numero di persone e di gruppi che hanno avuto esperienza del precedente Codice Europeo Contro il Cancro. Vengono qui di seguito illustrate le motivazioni scientifiche per ciascuna raccomandazione del Codice Europeo Contro il Cancro.

Adottando uno stile di vita più sano è possibile evitare taluni tipi di cancro e migliorare lo stato di salute

Ogni raccomandazione fatta per ridurre l'insorgenza del cancro non deve essere tale da comportare un rischio accresciuto di altre malattie. Le 10 raccomandazioni che costituiscono il Codice Europeo riveduto Contro il Cancro dovrebbero portare, se rispettate, a miglioramenti in altri aspetti della salute in generale. E' importante inoltre come premessa indicare che ogni individuo deve effettuare delle scelte riguardo al proprio stile di vita, alcune delle quali possono portare ad una riduzione del rischio di insorgenza del cancro. Vengono qui presentate le scelte e le motivazioni per ciascuna raccomandazione.

Testi principali

Doll R and Peto R., The Causes of Cancer, Oxford University Press, Oxford, (1982)

Esteve J, Kricker A, Ferlay J and Parkin DM (eds), Facts and Figures of Cancer in the European Community, IARC, Lyon (1993)

Jensen OM, Estève J, Møller H and Renard H, Cancer in the Member States of the European Community in 1980, Eur. J. Cancer 26: 11671256 (1990)

La Vecchia, C., Lucchini, F., Negri, E., Boyle, P., Maisonneuve, P. and Levi, F. (1992), Trends of Cancer Mortality in Europe, 195589. I. Digestive Sites, Eur. J. Cancer 28:132-235.

La Vecchia, C., Lucchini, F., Negri, E., Boyle, P., Maisonneuve, P. and Levi, F. (1992), Trends of Cancer Mortality in Europe, 195589. II Respiratory tract, bone, connective and soft tissue sarcomas, and skin, Eur. J. Cancer 28:514-599

La Vecchia, C., Lucchini, F., Negri, E., Boyle, P., Maisonneuve, P. and Levi, F. (1992), Trends of Cancer Mortality in Europe, 195589. III Breast and Genital Sites, Eur. J. Cancer 28:927-998

La Vecchia C, Lucchini F, Negri E, Boyle P, Maisonneuve P and Levi F, Trends in Cancer Mortality in Europe, 1955-89. IV, Urinary tract, eye, brain and nerves, and thyroid, Eur.J.Cancer 28:1210-1281

La Vecchia C, Lucchini F, Negri E, Boyle P, Maisonneuve P. and Levi F, Trends in Cancer Mortality in Europe, 1955-89 V Lymphohaemopoietic and all cancers, Eur.J.Cancer 28:1509-1581

Levi F, La Vecchia C, Lucchini F and Boyle P. (1993), Cancer Incidence and Mortality in Europe, 1983-87, Soz Praventivmed 1993; Suppl. 3: S155-S229

Smans, M., Boyle, P. and Muir, C.S. (eds), Cancer Mortality Atlas of EEC, IARC Scientific Publication No 107, IARC, Lyon (1993).


1. Non fumare. Se fumi, smetti il più presto possibile e non fumare in presenza di altri. Se non fumi, non provare a farlo.

Si stima che circa il 25-30 per cento di tutti i cancri nei paesi sviluppati siano connessi con il tabacco (tab. 1). Secondo i risultati di studi svolti in Europa, Giappone e America del Nord, tra l'83% e il 92% dei cancri del polmone negli uomini e tra il 57% e l'80% dei cancri del polmone nelle donne sono imputabili al fumo delle sigarette. Tra l'80% ed il 90% dei cancri che insorgono nell'esofago, nella laringe e nella cavità orale sono connessi con l'effetto del tabacco, sia da solo, sia associato al consumo di alcool.

I cancri della vescica, del pancreas, del rene, dello stomaco e del collo dell'utero vengono causalmente imputati al fumo del tabacco e vi sono ipotesi di un'associazione tra il fumo delle sigarette ed un rischio accresciuto di leucemia e di cancro colorettale benché non sia stato accettato il nesso causale di queste ultime associazioni.

A causa del lungo periodo di latenza, i cancri connessi con il tabacco osservati oggi sono attribuibili ad abitudini di fumo di due decenni orsono. Pertanto, successivamente ad una diminuzione della prevalenza del fumo, dovrà passare un periodo di tempo prima che risulti evidente una diminuzione dell'incidenza dei cancri connessi con il tabacco.

Esistono attualmente prove inconfutabili delle conseguenze negative per la salute del fumo da tabacco nell'ambiente (ETS) chiamato anche fumo passivo. Sulla base dei dati epidemiologici disponibili l'agenzia americana di tutela dell'ambiente ha dichiarato nel 1992 che l'ETS è un agente cancerogeno accertato per il polmone dell'uomo.

Il rischio di cancro al polmone aumenta nelle donne non fumatrici quando il marito è fumatore. Risulta inoltre un rischio accresciuto di infarto del miocardio dovuto all'esposizione all'ETS e si manifestano conseguenze negative per la salute dei bambini i cui genitori fumano, con un aumento della frequenza e della gravità dell'asma e delle infezioni dell'apparato respiratorio superiore e inferiore.

Il tabacco puo' uccidere in più di venti modi, causando ad es. cancro polmonare ed altre forme di cancro, cardiopatie, malattie cerebrovascolari, bronchite cronica, nonché altre malattie respiratorie. Per i fumatori il tasso di mortalità nella mezza età (tra i 35 e i 69 anni) è tre volte quello dei non fumatori e circa la metà dei fumatori abituali di sigarette decederà alla fine a causa di questa abitudine.

Molti di questi non sono fumatori particolarmente accaniti ma possono essere caratterizzati dal fatto di aver cominciato a fumare nel corso dell'adolescenza. La metà dei decessi dovuti al tabacco avverrà nella mezza età (35-69) ed ogni fumatori perderà approssimativamente 20-25 anni della speranza di vita di un non fumatore: la restante metà dei decessi avverrà dopo l'età di 70. Tuttavia vi è prova assodata ed evidente che cessando di fumare prima di sviluppare un cancro o altre gravi malattie si evita la maggior parte del rischio supplementare successivo di decesso a causa del tabacco anche qualora si cessi di fumare nella mezza età.

Il fumo uccide, secondo stime, tre milioni di persone ogni anno nel mondo. La seconda metà del ventesimo secolo è stata contrassegnata dal fatto che si stimano 60 milioni di decessi causati dal tabacco nel mondo. Nella maggior parte dei paesi devono ancora manifestarsi le più terribili conseguenze del tabagismo in particolare tra le giovani donne e nelle popolazioni dei paesi in via di sviluppo dato che man mano che i giovani fumatori di oggi raggiungono la mezza età o la terza età si registreranno circa 10 milioni di decessi all'anno a causa del tabacco.

Si puo' stimare che circa 500 milioni di persone nel mondo moriranno a causa del tabacco e 250 milioni di decessi saranno prematuri ed avverranno nella mezza età.

La situazione in Europa è particolarmente preoccupante. L'Unione europea è il secondo produttore di sigarette (694 miliardi nel 1993) dopo la Cina 1.675 milirdi) ed il principale esportatore di sigarette (218 miliardi). Nell'Europa centrorientale si registra un costante aumento dell'abitudine del fumo. Delle sei regioni dell'organizzazione mondiale della sanità (OMS) l'Europa presenta i livelli più elevati di consumo procapite di sigarette manifatturate e si trova di fronte al problema immediato e rilevante di conseguire l'obiettivo dell'OMS di far sì che l'80% almeno della popolazione sia composta da non fumatori.

Attualmente (primavera 1994) nell'Unione europea è dedito al fumo il 42% degli uomini ed il 28% delle donne. La prevalenza del fumo nelle donne viene artificialmente ridotta dai bassi tassi rilevati nell'Europa del Sud dove si rileva che questi tassi stanno aumentando e pare continueranno ad aumentare nel prossimo decennio. Inoltre è elevata la prevalenza del fumo nella fascia di età 25-39 anni (55% negli uomini e 40% nelle donne) e cio' avrà probabilmente una profonda influenza sulle future tipologie del cancro. E' particolarmente preoccupante il fatto che la prevalenza del fumo nei medici generici, che svolgono un ruolo esemplare nei comportamenti riguardo alla salute, resta elevata in molte parti dell'Europa. Questo gruppo dovrebbe essere l'obiettivo di un'azione immediata.

E' stato dimostrato che i mutamenti nel consumo delle sigarette sono determinati principalmente a livello sociologico e non tanto grazie ad azioni quali programmi individuali per smettere di fumare rivolti a singole persone. Azioni quali i divieti di pubblicità ed aumenti del prezzo delle sigarette influiscono sulle vendite di sigarette in particolare tra gli adolescenti. E' pertanto necessaria una politica in materia di tabagismo per ridurre le conseguenze del tabacco sulla salute e l'esperienza mostra che cio' deve essere perseguito tramite una gamma di azioni intese ad evitare che i giovani inizino a fumare e ad aiutare i fumatori a smettere.

Per essere efficace e portare a risultati positivi siffatta politica deve essere di vasta portata e perseguita per un lungo periodo di tempo. Si dovranno prevedere maggiori imposte sul tabacco, divieti totali di pubblicità diretta e indiretta, aree pubbliche chiuse con divieto di fumare, azioni di educazione, efficaci avvertenze sul pericolo per la salute sui prodotti del tabacco, una politica di tenori minimi di catrame e di nicotina nelle sigarette, misure di incoraggiamento a smettere di fumare e interventi individuali in materia di salute.

L'importanza di adeguati interventi è dimostrata dai bassi tassi di cancro del polmone nei paesi scandinavi i quali, dai primi anni 70 hanno adottato politiche integrate a livello centrale e locale e programmi contro il fumo. Nel Regno Unito il consumo del tabacco è diminuito del 30% dal 1970 e la mortalità per il cancro del polmone tra gli uomini è andata decrescendo dal 1980, benché continui ad essere elevata. In Francia tra il 1992 e il 1993 si è registrata una riduzione del 3% del consumo di tabacco dovuta all'applicazione di provvedimenti antitabacco introdotti dalla legge Evin.

Pertanto il primo comandamento del codice europeo contro il cancro recita:

NON FUMARE. Il fumo è la più frequente causa singola di morte prematura.

FUMATORI: CESSATE AL PIU' PRESTO DI FUMARE. In termini di miglioramento della salute, smettere di fumare prima di sviluppare un cancro o un'altra grave malattia evita la maggior parte del rischio residuo successivo di decesso a causa del tabacco, anche qualora si abbia smesso di fumare nella mezza età.

NON FUMARE IN PRESENZA DI ALTRI. Le conseguenze per la salute del tuo fumo possono pregiudicare la salute degli altri intorno a te.

SE NON FUMI, NON PROVARE A FUMARE. La maggior parte di coloro che provano diventano fumatori abituali: è difficile smettere una volta che si abbia iniziato.

Testi principali

Boyle P., The Hazards of Passive and Active Smoking, New Engl.J.Med. 328:1708-1709 (1993)

Bosanquet N., Europe and Tobacco,.BMJ 304:370-372 (1992)

Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R and Sutherland I., Mortality in relation to smoking: 40 years' observation on male British doctors, Brit Med Jour 309: 901-911 (1994)

IARC (International Agency for Research on Cancer) Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Tobacco Smoking. Volume 36, IARC, Lyon (1986)

Joossens L, Naett C, Howie C and Muldoon A., Tobacco and Health in the European Union. An overview, European Bureau for Action on Smoking Prevention. (BASP), Brussels (1994)

La Vecchia, C., Boyle, P., Franceschi, S., Levi, F., Maisonneuve, P., Negri, E., Lucchini F. and Smans, M., Smoking and Cancer with Emphasis on Europe, Eur. J. Cancer 27: 94104 (1991)

Peto R, Lopez AL, Boreman J, Thun M, and Health Jr C., Mortality from tobacco in developed countries: Indirect estimation from national vital statistics, Lancet 339: 1268-1278 (1992)

Peto R, Lopez AL, Boreman J, Thun M, and Health Jr C., Mortality from smoking in developed countries 1950-2000, Oxford Medical Publications, Oxford (1994)

United States Department of Health and Human Services, The Health Benefits of Smoking Cessation, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, DHHS Publication No. (CDC) 90-8416, 1990.

U.S. Environmental Protection Agency, Respiratory Health Effects of Passive Smoking: Lung Cancer and Other Disorders, Office of Health and Environmental Assessment, Office of Research and Development, U.S. Environmental Protection Agency. EPA/600/6-90/006F, December 1992.


2. Se bevi alcolici, birra, vino o liquori, moderane il consumo.

Non si ha la prova che l'assunzione di alcool sia di per sé cancerogena nella sperimentazione animale, benché vi siano dati che indicano che l'ingestione cronica orale di etanolo puo' presentare un effetto co-cancerogeno su tumori dell'esofago ed eventualmente del prestomaco non ghiandolare indotti da sostanze chimiche cancerogene ben note nella sperimentazione animale.

Nell'uomo vi sono prove epidemiologiche convincenti che il consumo di bevande alcoliche aumenta il rischio di cancri della cavità orale e della faringe (a parte le ghiandole salivarie e la nasofaringe), nonché dell'esofago e della laringe. I rischi sono dovuti essenzialmente al contenuto di etanolo nelle bevande alcoliche consumate e risultano connessi alle bevande alcoliche più comunemente consumate in ciascuna popolazione. Essi tendono ad aumentare man mano che aumenta l'etanolo assorbito mentre manca una soglia chiaramente definita al di sotto della quale non si rilevano effetti.

E' accertato che il consumo di alcool ed il fumo di sigarette accresce il rischio di cancro dell'apparato superiore digerente e respiratorio e che ciascun fattore moltiplica approssimativamente l'effetto dell'altro. Rispetto a coloro che non hanno mai fumato e bevuto alcolici, il rischio relativo di questi neoplasmi aumenta tra 10 e 100 volte nei fumatori e nei bevitori accaniti. Infatti senza il fumo e senza il bere il rischio di cancri faringeali e laringeali è estremamente basso nei paesi in via di sviluppo.

Il consumo di alcool aumenta il rischio di neoplasmi dell'apparato superiore digerente e respiratorio, anche in assenza di fumo. Cio' porta a ritenere che l'alcool possa agevolare l'effetto cancerogeno non solo del tabacco ma altresì di altri agenti cancerogeni ai quali sono esposti gli apparati superiori digerente e respiratorio dell'uomo, in particolare agenti di origine nutrizionale. Benché si sia pensato che l'alcool derivato da bevande "forti" sia più nocivo ai fini del rischio di cancro in questi organi, a livelli comparabili di assunzione di alcool, le prove non sono incontrovertibili. Percio' la quantità complessiva di etanolo ingerito risulta essere il fattore decisivo nella determinazione di questo rischio accresciuto e non tanto la provenienza specifica di questo alcool: è il consumo complessivo di etanolo ingerito che va ridotto.

Il consumo di alcool è inoltre strettamente connesso al rischio di cancro primario del fegato, benché negli studi epidemiologici questo nesso sia più difficile da dimostrare, dato che la maggior parte dei cancri del fegato connessi con l'alcool derivano da una degenerazione cirrotica la quale a sua volta puo' essere stata causata dal consumo di alcool e la cui presenza in una persona puo' aver portato ad una successiva riduzione del consumo di alcool.

Dal punto di vista epidemiologico le bevande alcoliche sono state inoltre collegate a cancri dell'intestino grasso in ambedue i sessi e del seno nelle donne. Benché queste associazioni siano limitate e quindi aperte alla discussione, per il fatto che si tratta dei due più diffusi neoplasmi nei paesi sviluppati dopo il cancro del polmone, anche un rischio modesto causato dal consumo di alcool puo' avere rilevanti implicazioni sulla salute pubblica.

L'andamento ad U della curva della distribuzione di consumo di alcool rispetto al rischio di malattie cardiovascolari, mortalità cardiovascolare e mortalità generale è ben noto: questo andamento indica un rischio decrescente nei bevitori moderati rispetto ai non bevitori e quindi un rischio crescente man mano che aumenta il consumo di alcool (fig. 1). Tuttavia non è semplice fissare un limite minimo di consumo giornaliero di alcool al di sotto del quale l'assunzione di alcool non presenta assolutamente rischio di cancro (ovvero, in altre parole, identificare il limite massimo di un consumo regolare di alcool completamente sicuro). Fattori quali il sesso, l'età, le condizioni fisiologiche o il profilo nutrizionale modificano probabilmente questi limiti.

Vi sono indicazioni che un consumo giornaliero di alcool inferiore a 10 g/giorno (cio' corrisponde approssimativamente ad una bevanda al giorno) puo' già essere associato con un certo rischio di cancro del seno rispetto ad una persona astemia. Alcuni studi indicano che questo rischio puo' aumentare del 30-50% rispetto a chi non beve. La soglia minima di un rischio significativo di cancro in altri organi (quali cancri degli apparati superiori digerente e respiratorio, cancro del fegato o del coloretto) è probabilmente alquanto più elevato (circa 30 grammi al giorno) e cio' risulta particolarmente vero per gli uomini. Inoltre il consumo di alcool è talvolta connesso con una minore assunzione di taluni nutrienti potenzialmente benefici, quali presenti nella frutta e nella verdura.

Tutti gli aspetti evocati dovrebbero essere tenuti presenti all'atto di dare un consiglio fondato sui limiti individuali raccomandati di consumo di alcool. Questi limiti non dovrebbero superare 20-30 g di etanolo al giorno(vale a dire 2 o 3 bicchieri di birra, di vino o di liquori al giorno) con limiti inferiori per le donne.

Testi principali

International Agency for Research on Cancer (IARC) Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Volume 44. Alcohol Drinking, International Agency for Research on Cancer, Lyon (1988)

Doll R, Forman D, La Vecchia C and Woutersen R., Alcoholic Beverages and Cancer of the Digestive Tract and Larynx. In: Vershuren P.M. (ed.), Health Issues Related to Alcohol Consumption. pp 126-166, ILSI Press, Washington, 1993.

Doll R, Peto R, Hall E, Wheatkey K and Gray R., Mortality in relation to consumption of alcohol: 13 years' observations on male British doctors, Brit Med Jour 309: 911-918 (1994)

Marmot M and Brunner E, Alcohol and cardio-vascular disease: the status of the U-shaped curve, Brit Med Jour 303: 565-568 (1991)

Rimm EB, Giovannucci EL, Willett WC, Colditz GA, Ascherio A, Rosner B et al., Prospective study of alcohol consumption and risk of coronary disease in men, Lancet 338: 464-468 (1991)


3. Aumenta il consumo quotidiano di verdura e di frutta fresca. Mangia spesso cereali ad alto contenuto di fibre.

Esiste un ampio e coerente corpus di riscontri epidemiologici che indicano un elevato effetto protettivo di un più elevato consumo di verdura e frutta contro il rischio di un'ampia gamma di forme di cancro, in particolare del polmone, laringe, orofaringe, esofago, stomaco, colon, retto e pancreas. Ad un'analisi riguardo al tipo di verdura e di frutta, verdura cruda e fresca e frutta, insalata, carote, ortaggi a foglia e piante crocifere, agrumi, broccoli e liliacee (aglio, cipolla, ecc.), questi prodotti presentano un'associazione prevalentemente negativa con il rischio di cancro. I legumi, benché continuino a presentare un'associazione negativa, hanno l'effetto meno pronunciato.

Un elevato consumo di verdura e frutta è associato quasi sempre con un rischio ridotto di cancro per la maggior parte degli organi e quest'associazione è più marcata per i cancri epiteliali, in particolare quelli del tubo digerente e dell'apparato respiratorio mentre risulta debole o non esistente per cancri ormonali.

I tassi relativamente più bassi di alcune forme di cancro rilevati nei paesi dell'Europa meridionale sono stati attribuiti alla dieta mediterranea: questa dieta è tipicamente povera di grassi totali, in particolare grassi di origine animale e di carne e ricca di pesce, olio d'oliva, verdura e frutta, fibre e cereali. Mentre si hanno seri motivi di ritenere che vi sia un nesso, questo non è stato ancora dimostrato in maniera soddisfacente.

L'associazione con un rischio ridotto di cancro si riscontra per un'ampia varietà di verdure e frutta: in particolare crude. Vi sono inoltre crescenti indicazioni che il consumo a livelli elevati è benefico anche per altre malattie croniche. La verdura e la frutta contengono un gran numero di agenti potenzialmente anticancerogeni con meccanismi di azione complementari e sovrapposti.

L'effetto preventivo per taluni principali cancri è rilevante benché sia sconosciuta l'esatta molecola(e) nella verdura e nella frutta che conferisce questa protezione e lo stesso vale per i meccanismi di azione. La conoscenza di questi meccanismi di azione è soltanto parziale ma non è indispensabile ai fini dei provvedimenti di sanità pubblica. Non è tuttavia possibile raccomandare un supplemento dietetico di vitamine e di minerali per ridurre il rischio di cancro sulla base dei riscontri attualmente disponibili.

Attualmente è difficile indicare con precisione la quantità di frutta e verdura necessaria per conferire questa protezione. Frutta e verdura dovrebbero essere consumate ad ogni pasto ogni volta che sia possibile. L'Istituto nazionale del cancro negli Stati Uniti ha consigliato un programma di 5 razioni giornaliere. In base a questo consiglio una razione puo' essere costituita sia da un'insalata di contorno sia da una mela come spuntino. Azioni similari in Europa potrebbero portare ad una riduzione del rischio di cancro.

Testi principali

Block G (1991), Vitamin C and cancer prevention: the epidemiologic evidence, Amer. J. Clin. Nutr. 53: 270-282

Blot WJ, Li J-Y, Taylor P, Guo W, Dawsey S, Wang G-Q, Yang CS, Zheng S-F, Gail M, Li G-Y, Yu Y, Liu B-q, Tangrea J, Sun Y-h, Liu F, Fraumeni JF, Zhang Y-H and Li B., Nutrition Intervention Trials in Linxian, China: Supplementation with Specific Vitamin/Mineral Combinations, Cancer Incidence, and Disease-Specific Mortality in the General Population, J Natl Cancer Inst 85: 1483-1492 (1993)

Garland M, Willett WC, Manson JE and Hunter DJ, Antioxidant micronutrients and breast cancer, J Am Coll Nutr 12: 400-411 (1993)

Steinmetz KA and Potter JD, Vegetables, Fruits and Cancer, Cancer Causes and Control 2:325-357 (1991)


4. Evita l'eccesso di peso, aumenta l'attività fisica e limita il consumo di grassi

In questo contesto esistono due distinti fattori potenziali di rischio: obesità (o sovrappeso), elevato consumo di grassi. Tuttavia questi fattori non sono del tutto correlati dato che le differenze di peso nella popolazione non si spiegano in primo luogo con il consumo di grassi. Per questa ragione dobbiamo spiegare in modo distinto le ragioni di queste due affermazioni.

Per quanto riguarda l'obesità è stato mostrato che questo aspetto è una causa rilevante di morbilità e mortalità in genere ma bisogna sempre tener presente che vari determinanti del peso corporeo, quali l'attività fisica e l'assunziona complessiva di energia possono nel contempo essere associati al rischio di insorgenza di talune malattie, cancro compreso.

Inoltre vi sono alcuni indizi che il consumo del tabacco possa falsare in larga misura gli studi epidemiologici che analizzano il rapporto tra peso relativo ed altre malattie. Non solo, l'alcool è un nutriente energetico ed il consumo eccessivo di alcool è stato associato sia al rischio di cancro sia ad un peso relativo più elevato. Queste osservazioni intendono sottolineare le difficoltà metodologiche e l'importanza di tener conto di fattori devianti per individuare l'effetto reale e preciso del peso corporeo relativo o il fatto di "diventare obeso" sul rischio di cancro.

Altri aspetti da considerare sono la componente ereditaria dell'obesità e la correlazione estremamente significativa tra i valori dell'indice di massa corporea nell'adolescenza e nella maturità o, in altre parole, l'eventuale esistenza di periodi critici nell'adolescenza per lo sviluppo dell'obesità. Si potrebbe adeguare meglio ai bambini o agli adolescenti un messaggio pratico per evitare il sovrappeso, cercando di concentrare lo sforzo di prevenzione su queste fasi di sviluppo.

Vi sono stati alcuni tentativi sistematici di descrivere le modalità e l'incidenza del cancro e della mortalità in persone sovrappeso. La società americana contro il cancro ha esaminato una coorte di un milione di persone ed ha analizzato i dati forniti da 750.000 volontari che hanno compilato un questionario dettagliato di 4 pagine comprendente domande su altezza e peso. In questo studio è stata rilevata una mortalità eccedentaria da cancro del colon e del retto, della prostata, del corpo dell'utero, del collo dell'utero, della cistifellea e del seno della donna. Complessivamente per le persone con il 40% o più di sovrappeso si è riscontrato un tasso di mortalità da cancro di 1,33 e 1,55 rispettivamente per gli uomini e per le donne. Il secondo studio su una coorte è stato svolto in Danimarca ed ha riguardato circa 40.000 persone obese la cui incidenza rispetto al cancro è stata raffrontata a quella della popolazione danese complessiva.

Complessivamente si è rilevato un aumento del 16% dell'incidenza nella coorte delle persone sovrappeso e gli organi più frequentemente colpiti da cancro risultavano essere il collo dell'utero, il pancreas, la prostata, il colon, l'esofago, il fegato ed il seno nelle donne di età superiore a 70 anni. Nelle giovani donne è stata osservata una minore incidenza del cancro del seno. Alcuni dei meccanismi che possono spiegare gli effetti del sovrappeso possono essere associati ai profili ormonali (per il cancro del seno e dell'endometrio) al consumo di alcool (per il cancro dell'esofago e del fegato nello studio danese), nonché alle abitudini alimentari (per sedi del cancro quali il colon o il pancreas).

Esistono inoltre dati che inducono a ritenere che un'assunzione complessiva di grassi per oltre il 40% di calorie puo' operare come fattore di rischio per il cancro del colon e della prostata ed eventualmente in qualche modo per il cancro del pancreas, delle ovaie e dell'endometrio. Una precedente ipotesi che sosteneva manifestamente il messaggio di una riduzione dei grassi nella dieta, principalmente l'ipotesi che un maggiore consumo di grassi aumenta il rischio di cancro del seno, non è stata tuttavia confermata nelle statistiche e negli studi epidemiologici.

Inoltre i vari tipi di grassi (polinsaturi, monoinsaturi, grassi vegetali parzialmente idrogenati) possono avere differenti effetti sul rischio di cancro. E' interessante notare che esistono alcuni dati metabolici oltre all'esperienza dei paesi mediterranei in Europa che fanno pensare che l'assunzione di una quota notevole di energia sotto forma di grassi monoinsaturi potrebbe non essere dannosa e addirittura in alcuni casi benefica.

Riassumendo si puo' affermare che i riscontri disponibili indicano che una riduzione del consumo di grassi alimentari al di là dei livelli attualmente raccomandati non pare abbia un effetto tangibile e duraturo sulla pinguedine, mentre una riduzione moderata del consumo di grassi alimentari ha probabilmente un qualche effetto sull'incidenza del cancro, sulla mortalità da cancro o sulla mortalità complessiva. Poiché le indicazioni preliminari portano a ipotizzare un'associazione inversa tra il livello di grassi monoinsaturi nella dieta e rischio di cancro, ulteriori ricerche sono necessarie prima di diffondere un messaggio realmente attendibile. D'altro canto puo' essere opportuno sostenere il messaggio sotteso sui vantaggi di evitare il sovrappeso rivolto all'intera popolazione.

Tuttavia la consapevolezza del nesso tra fumo e peso corporeo relativo è essenziale per i medici clinici e sanitari impegnati a modificare comportamenti malsani e cio' risulta di particolare importanza nel quadro degli sforzi intesi a far abbandonare il fumo. Le indicazioni su strategie in materia di salute intese a mantenere il peso corporeo senza ricadere nel fumo devono essere formulate senza ambiguità. Va inoltre sottolineato che la riduzione del peso corporeo e la limitazione del consumo di grassi, specialmente la componente di grassi saturi, non solo contribuirebbero a prevenire il cancro ma avrebbero effetti benefici sulle malattie cardiovascolari.

Testi principali

Albanes D, Jones Y, Micozzi MS, Mattson ME, Associations between smoking and body weight in the US population: Analysis of NHNES II, Am J Public Health 1987; 77: 439-44.

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Garfinkel L, Stellman SD, Mortality by relative weight and exercise, Cancer 1988; 62: 1844-50.

Giovannucci E, Rimm EB, Colditz GA, Stampfer MJ, Ascherio A, Chute CC and Willett WC (1993), A prospective study of dietary fat and risk of prostate cancer, J Natl Cancer Inst 85: 1571-1579

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Lee IM, Manson JE, Hennekens CH, Paffenbarger RS, Body weight and mortality, JAMA 1993; 270: 2823-8.

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Willett WC, Diet and health: what should we eat?, Science 1994;264: 532-7.


5. Evita l'esposizione eccessiva al sole ed evita scottature, soprattutto nell'infanzia

L'incidenza del cancro della pelle è aumentata drammaticamente in questo secolo soprattutto nell'Europa del Nord. Le statistiche più affidabili riguardano il melanoma la cui incidenza è raddoppiata ogni 10 anni in numerosi paesi. Infatti il tasso di incremento ha superato quello di ogni forma di cancro, eccetto il cancro del polmone nelle donne, benché vi siano indizi negli Stati Uniti che il tasso di incremento rallenti in coorti giovani. L'incidenza annuale del melanoma maligno nel Regno Unito e in Germania è attualmente ad esempio di 10 per 100.000 persone/anno pari ad un rischio approssimativo per la durata della vita di 1 a 200.

Si sono accumulate prove che il principale fattore eziologico del melanoma è l'eccessiva esposizione alla luce solare. La principale prova di questo è data dal fatto che il melanoma è essenzialmente una malattia dei popoli di razza bianca (la carnagione chiara è più sensibile agli effetti nocivi della luce solare): l'incidenza annuale del melanoma in Giappone è ad esempio soltanto di 0,2 per 100.000 persone/anno. Inoltre, benché l'incidenza del melanoma sia aumentata annualmente nelle popolazioni bianche in Europa, negli Stati Uniti, in Canada, in Australia, ecc., si è registrato un aumento estremamente modesto dell'incidenza tra le popolazioni pigmentate di origine africana o asiatica.

In secondo luogo vi è una relazione tra latitudine e incidenza del melanoma nei popoli bianchi. L'incidenza del melanoma è ad esempio la più elevata in paesi quali l'Australia (50 per 100.000 persone/anno) e nelle regioni più calde degli Stati Uniti quali l'Arizona meridionale. Esiste inoltre un rapporto tra la durata del tempo che una persona ha trascorso a latitudini più basse ed il rischio di melanoma, da imputare ad un'eccessiva esposizione al sole accumulata nel corso della vita.

In terzo luogo gli studi epidemiologici in Europa hanno rilevato che un'intensa esposizione intermittente al sole nel tempo libero è un fattore di rischio per il melanoma. Numerosi studi hanno per esempio rilevato che classe sociale elevata, lavoro al coperto, scottature e vacanze all'aria libera sono fattori di rischio per il melanoma e rafforzano la convinzione che almeno in alcune popolazioni il rapporto tra rischio di melanoma ed esposizione al sole non sia soltanto un semplice rapporto cumulativo.

Alla domanda quale sia l'esposizione al sole più dannosa non è stata data una risposta completa. Le osservazioni che almeno nell'Europa del Nord i lavoratori al coperto sviluppano un melanoma più frequentemente rispetto ai rispettivi compatrioti che lavorano all'aperto fanno ritenere, conformemente ai dati epidemiologici, che l'intermittenza sia determinante. E' pericoloso il passaggio dalla carnagione bianca in inverno, rossa in primavera e marrone in estate. Tuttavia vi è la prova inconfutabile, particolarmente in Australia, che la sovraddose cumulativa complessiva di luce solare è altrettanto importante. Le lesioni cutanee non melanomatose indotte dal sole, quali carcinomi della cellula basale e cheratosi attiniche (che presentano un rapporto semplice con l'esposizione cumulativa al sole) sono, ad esempio, fattori significativi di rischio di melanoma.

Il messaggio per l'educazione alla salute dovrebbe pertanto suonare così: evita le scottature e riduci la dose cumulativa complessiva di esposizione al sole: quest'ultimo invito è un altro modo per dire "non abbronzarti". Non è chiaro nemmeno quale vantaggio puo' presentare la protezione solare contro il rischio di melanoma: mentre essa puo' essere usata per evitare che taluni tipi di raggi ultravioletti raggiungano la cute (specialmente raggi ultravioletti B (UVB), essa puo' indurre ad una maggiore esposizione ad altri tipi che possono risultare dannosi (ad esempio raggi ultravioletti A e ultravioletti C).

Benché l'incidenza del melanoma non risulti ancora molto elevata rispetto ai tumori più diffusi, è stato identificato un rilevante fattore eziologico nella sua origine. In Europa l'aumento dell'incidenza è stato associato al desiderio dell'abbronzatura che è di moda dagli anni '30. E' indispensabile, se vogliamo invertire la tendenza ad un aumento del numero di malati di melanoma, invertire questa moda. Va del pari scoraggiato l'impiego di fonti artificiali di esposizione a raggi ultravioletti (UV), quali letti solari e lampade a raggi ultravioletti.

Vi sono indicazioni che l'eccessiva esposizione al sole è particolarmente dannosa nell'adolescenza e nella gioventù. Studi sulle migrazioni in Australia e in Israele hanno ad esempio rilevato un rischio significatamente maggiore di melanoma per gli adulti nati in questi paesi. Inoltre studi epidemiologici che associano le scottature al rischio di melanoma hanno rilevato (benché non universalmente) che l'eritema solare è particolarmente significativo al di sotto dell'età di 15 anni. Vi sono infine indicazioni dell'unico studio prospettivo su questo tema, lo studio sulla salute delle infermiere realizzato negli Stati Uniti che un'eccessiva precoce esposizione al sole è più significativa per quanto riguarda il rischio di melanoma rispetto all'esposizione nell'età adulta. E' pertanto necessario che il codice europeo esamini particolarmente il problema della protezione solare dei bambini e degli adolescenti.

Testi principali

Armstrong B, Epidemiology of malignant melanoma: intermittent or total accumulated exposure to the sun?, J Dermatol Surg Oncol. 14: 835-849 (1988)

Khlat M, Vail A, Parkin M and Green A, Mortality from melanoma in migrants to Australia: variation by age at arrival and duration of stay, Am J Epidemiol 135: 1103-1113 (1992)

Osterlind A, Tucker MA, Stone BJ and Jensen OM, The Danish case control study of cutaneous melanoma. II Importance of UV- light exposure, Int J Cancer 42: 319- 324 (1988)

Roberts DL, Malignant melanoma in West Glamorgan: increasing incidence and improving prognosis 1986-1988, Clin Exp Dermatol 15: 406-409. (1990)

Scotto J, Pitcher H and Lee JAH, Indications of future decreasing trends in skin melanoma mortality among white males in the United States, Int J Cancer 49: 490-497 (1991)

Vagero S, Swerdlow A and Beral V, Occupation and melanoma: cancer registrations in England and Wales and in Sweden, Br J Indust Med 47: 317-324. (1990)


6. Attieniti strettamente alle norme che invitano a non esporsi alle sostanze conosciute come cancerogene. Rispetta tutte le istruzioni di igiene e di sicurezza per le sostanze cancerogene.

Il messaggio che esprime questo punto del codice chiede un comportamento responsabile da parte dei singoli sotto tre aspetti: in primo luogo da coloro che devono fornire istruzioni chiare e tempestive, vale a dire soprattutto legislatori, normalizzatori ed educatori nei settori della sanità pubblica dell'igiene del lavoro che hanno la responsabilità di tradurre in serie di istruzioni sotto varie forme (norme, raccomandazioni, consigli) le informazioni, derivabili dai risultati delle ricerche, sul rischio di cancro causato da sostanze, o più generalmente, da agenti (fisici, chimici, biologici) nell'ambiente. In secondo luogo da coloro che sono tenuti a rispettare queste istruzioni per proteggere la salute di terzi, ad esempio, dirigenti, medici del lavoro nell'industria e nell'amministrazione. In terzo luogo da ogni cittadino che per proteggere la sua salute deve fare attenzione alla presenza di sostanze inquinanti cancerogene, specialmente nell'ambiente di lavoro dove possono essere presenti più spesso ed in in più elevate concentrazioni rispetto all'ambiente generale.

L'obiettivo di ridurre la frequenza del cancro grazie al controllo delle sostanze ambientali cancerogene si basa sul fatto che è stato identificato - e continua ad essere identificato - un numero rilevante di sostanze cancerogene naturali e artificiali. L'ultimo compendio (marzo 1994) della serie "Monografie IARC sulla valutazione dei rischi cancerogeni per l'uomo" elenca, su 775 agenti valutati, 36 agenti singoli o gruppi di agenti, 11 miscele di agenti e 13 situazioni di esposizione (tutte sul lavoro) per i quali vi è "prova sufficiente" di azione cancerogena nell'uomo.

Altri 41 agenti singoli o gruppi di agenti, 5 miscele e 4 situazioni di esposizione (3 delle quali connesse con il lavoro) sono classificati come "probabilmente cancerogeni" per l'uomo, mentre 209 agenti, gruppi di agenti o situazioni di esposizione sono classificati come "potenzialmente cancerogeni" per l'uomo, per lo più in base a dati di cancerogenità ricavati da esperimenti sugli animali. La percentuale di tutti i cancri che possono essere attribuiti agli agenti cancerogeni nell'ambiente di lavoro e nell'ambiente generale, e che sono pertanto del tutto o in parte evitabili tramite il controllo dell'esposizione, non è certo trascurabile ma resta difficile da quantificare con sicurezza dato che dipende dalla prevalenza variabile delle esposizioni a seconda delle aree geografiche e dei periodi di tempo nonché dalla concomitante prevalenza di altri fattori dominanti che provocano il cancro (come il fumo di tabacco).

Una percentuale massima stimata del 4% dei cancri è attribuibile all'ambiente di lavoro, benché ampie variazioni si riscontrino in questa percentuale allorché si esaminano in differenti aree geografiche, ad esempio, il cancro del polmone riguardo alle esposizioni professionali, segno dell'importanza delle concentrazioni locali di casi che possono essere sottoposti a controllo preventivo. D'altro canto gli agenti nell'ambiente generale ai quali un gran numero di persone è esposto per lunghi periodi, quali il fumo di tabacco nell'ambiente (fumo passivo), benché accrescano soltanto in misura modesta il rischio relativo di taluni cancri, possono trovarsi all'origine di di un rilevante numero di casi, che raggiungono alcune migliaia all'anno nell'Unione europea. E' indispensabile che per ogni attività che puo' presentare un rischio di esposizione vengano determinati la natura, il grado e la durata dell'esposizione stessa per individuare quali provvedimenti debbono essere adottati per prevenire o ridurre l'esposizione.

Fra questi provvedimenti sono della massima importanza procedure e metodi operativi adeguati. Le istruzioni da rispettare possono assumere la forma di limiti quantitativi di esposizione, derivati empiricamente o tramite procedure formali, che ancora non sono soddisfacenti, di valutazione quantitativa del rischio. In ogni caso l'indicazione di un limite quantitativo di esposizione nell'ambiente generale o nell'ambiente di lavoro combina due elementi: da un lato la stima quantitativa del rischio associata con un dato livello di esposizione e, dall'altro, il livello di rischio considerato come socialmente "accettabile" (dalle parti che partecipano alla discussione del limite, vale a dire normalizzatori, rappresentanti del corpo sociale, ecc.) ai fini della fattibilità tecnica e dei costi umani ed economici dei vari gradi di controllo. Vi sono riscontri che limitando l'esposizione alle sostanze cancerogene negli ambienti di lavoro si è ottenuta una riduzione della frequenza del cancro.

Testi principali

Council Directive 89/391/EEC of 12 June 1989 on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work

Council Directive 90/394/EEC of 26 June 1990 on the protection of workers from the risks related to exposure to carcinogens at work

IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Lists of IARC Evaluations (Vol. 1-60), International Agency for Research on Cancer, Lyon, (1994).

Simonato L, Vineis P, Fletcher AC, Estimates of the proportion of lung cancer attributable to occupational exposure. Carcinogenesis, 1988: 2: 1159-1165.

Swerdlow AJ, Effectiveness of primary prevention of occupational exposures on cancer risk, In: Hakama M, Beral V, Cullen JW, Parkin DM (eds). Evaluating Effectiveness of Primary Prevention of Cancer, IARC Scientific Publication No 103, International Agency for Research on Cancer, Lyon, pp. 23-56 (1990).


7. Consulta un medico se noti un rigonfiamento, una lesione che non guarisce (anche in bocca), un neo che cambia forma, dimensioni o colore, o qualunque emorragia anormale.

8. Consulta un medico se presenti continui problemi quali tosse o raucedine persistenti, un mutamento delle abitudini intestinali o urinarie o una perdita inspiegabile di peso.

Questi due punti rientrano potenzialmente nella prevenzione secondaria e servono ad attirare l'attenzione su differenti segni o sintomi visibili del corpo che ognuno puo' facilmente osservare e che possono essere associati al cancro. E' inequivocabilmente accertato che la sopravvivenza al cancro risulta migliore nella fase iniziale localizzata della malattia rispetto ad una forma successiva avanzata della stessa. Quindi quanto prima nella sua evoluzione un cancro puo' essere diagnosticato e curato, tanto meglio è per il paziente. Il fine di queste due raccomandazioni è quello di far sì che i sintomi potenziali del cancro non vengano ignorati ma servano come chiaro avvertimento per il singolo a consultare il proprio medico. I segni ed i sintomi descritti non sono specifici del cancro. Quando uno di essi si manifesta , si deve consultare un medico.

Emorragie, lesioni e rigonfiamenti

Il primo sintomo di taluni tipi di cancro in una persona puo' essere una emorragia anormale, ad esempio sangue nelle feci, sangue nell'urina, sangue nel vomito o fuoriuscita inattesa di sangue dalla vagina nelle donne in post-menopausa. Vi possono essere altre ragioni comuni per il prodursi di queste emorragie ma è sempre saggio che un medico ne accerti le cause. Giova notare che l'esame per determinare sangue occulto nelle materie fecali viene considerato attualmente come un metodo di diagnosi del cancro del colon e del retto e che l'esame citologico e la ricerca microscopica del sangue nell'urina sono comunemente impiegati per taluni gruppi di lavoratori nell'industria chimica.

Una continua o anormale emorragia esterna dal naso, dalle orecchie o da lesioni non sempre fa sospettare a prima vista un processo cancerogeno. Tuttavia quando questi sintomi si manifestano deve essere preso in considerazione un rischio di evoluzione iniziale di un processo cancerogeno.

Rigonfiamenti

La presenza di rigonfiamenti sul corpo o su un organo puo' essere sintomo di processo tumorale. In via preliminare si cercherà di rilevare rigonfiamenti connessi con il cancro in base all'età, all'organo e alla sede specifica. Testicoli, tiroide, collo, ascella e inguine sono organi e sedi in cui sono presenti linfonodi il cui ingrossamento puó indicare la possibilità di un processo compatibile con quello di un linfoma, di un cancro del tessuto molle o di un processo metastatico.

Tra i linfomi il manifestarsi di noduli non è sempre osservato come primo sintomo di cancro ma bensì come un ampio spettro di sintomi non specifici. La presenza di un nodulo nel seno della donna deve essere associata ad una visita medica: i metodi di accertamento di talu noduli sono esaminati nel capitolo 10.

Nei che cambiano dimensioni, forma o colore

La maggior parte dei melanomi viene individuata dal paziente e l'autoesame presenta il vantaggio di una diagnosi precoce che non richiede tecniche costose di esame. Grazie alla diagnosi precoce dei melanomi si ha inoltre un notevole vantaggio di sopravvivenza. La prognosi del melanoma è strettamente connessa al cosiddetto spessore di Breslow che è la misurazione effettuata dal patologo del campione del tumore resecato rispetto al volume del tumore stesso. Essa è determinata per via istologica (profondità in mm. a partire dallo strato cutaneo cellulare più superficiale alla parte più profonda del tumore). Quando questo dato è inferiore a 1,5 mm. la percentuale di sopravvivenza su 5 anni è del 92% che si riduce tuttavia a soltanto al 36% quando lo spessore di Breslow supera 3,5 mm.

E' pertanto auspicabile che i medici generici e la popolazione imparino a conoscere l'aspetto di un melanoma precoce ed è importante che questi tumori vengano esaminati tempestivamente dal personale medico.

La maggior parte dei melanomi (circa 55% nella popolazione bianca europea) sono melanomi superficiali espansivi e in genere hanno origine da nei (circa il 60-70%). Queste lesioni presentano un tasso di crescita relativamente lento e al momento in cui vengono esaminati dal medico essi spesso si sono sviluppati da molti mesi, se non anni. Ad ogni momento vi è pertanto una percentuale significativa della popolazione con tali lesioni che potrebbe trarre beneficio da un'educazione alla salute orientata verso una diagnosi precoce. I melanomi superficiali espansivi hanno in genere un diametro più largo della maggior parte dei nei (superiore a 5 mm.) con bordo irregolare e colore variabile. Per facilitare il riconoscimento di queste lesioni si dovrebbe consigliare alla popolazione di consultare un medico qualora un neo cambi forma, colore o dimensioni.

I melanomi nodulari, meno frequenti, presentano un tasso di crescita molto più rapido e possono presentarsi come escrescenze rosse o pigmentate che possono sanguinare. Trasmettere alla popolazione un consiglio ragionevolmente comprensibile e che consenta di distinguere tra melanoma benigno e maligno è molto più difficile. Il consiglio di consultare un medico qualora si noti una nuova escrescenza, in particolare se è pigmentata o sanguinante risulta appropriato ma poco utile per distinguere, ad esempio, macule Campbell de Morgan (angiomi rosso ciliegia o angiocheratomi) dai melanomi.

Testi principali

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Fijten GH, Muris JW, Starmans R, Knottnerus JA, et al., The incidence and outcome of rectal bleeding in general practice, Fam Practice, 1993; 10 (3): 283-7.

Hennrikus D, Girgis A, Redman S, Sanson-Fisher R, A Community Study of Delay in Presenting with Signs of Melanoma to Medical Practitioners, Arch Dermatol, 1991; 127: 356-361.

Marks R and Hill D, Melanoma control: prevention and early detection. Pub. Union International Contre le Cancer, 1992 ISBN 0947283234.


9. Effettuate regolarmente uno striscio vaginale. Partecipate ai programmi organizzati di screening del cancro del collo dell'utero

In numerosi paesi in via di sviluppo il collo dell'utero è una delle sedi prevalenti del cancro, e rappresenta circa il 25% di tutti i cancri della donna. Nelle popolazioni dei paesi industrializzati questa malattia è meno diffusa. Nelle popolazioni dell'Europa centro orientale il tasso annuale di incidenza compensato in base all'età (impiegando come riferimento la popolazione mondiale standard) per la malattia invasiva è di 15-25 per 100.000 donne. Nei paesi nordici l'incidenza annua era di 15-30 per 100.000 donne prima dell'inizio di vasti programmi di screening di massa.

L'efficacia dello screening per il cancro del collo dell'utero non è stata mai dimostrata in prove preventive aleatorie. Esistono tuttavia numerose prove non sperimentali in termini di incidenza ridotta della malattia invasiva. Lo screening del cancro al collo dell'utero riduce l'incidenza della malattia invasiva ed è applicabile quale orientamento di politica sanitaria benché si rilevino grandi variazioni da programmi altamente efficaci a programmi relativamente sterili.

L'efficacia dello screening del cancro del collo dell'utero è stata valutata sulla base di numerosi studi non sperimentali - studi epidemiologici e studi di coorti, nonché di tendenze nel tempo e di differenze geografiche. Il più ampio di questi studi è lo studio collaborativo coordinato dall'Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro, il quale ha mostrato che l'eradicazione di questa malattia è un obiettivo non realistico e che la protezione massima dopo uno striscio negativo è di circa il 90% la quale rimane pressapoco la stessa per numerosi anni dopo il test. Questa conclusione coincide con i risultati di studi sull'evoluzione naturale della malattia i quali hanno mostrato che la maggior parte delle lesioni pre-invasive evolve in cancri manifestamente invasivi soltanto dopo numerosi anni.

Gli effetti sono un po' più modesti a livello della popolazione. In alcuni dei paesi nordici la riduzione è stata del 80% nelle donne dei gruppi di età esposti più intensamente allo screening. Nella metà degli anni '80, dopo numerosi anni di screening organizzato, l'incidenza complessiva era di 5-15 per 100.000 donne/anno. Dato che l'incidenza era in calo prima dell'inizio dei programmi di screening, la tendenza indica probabilmente un effetto minimo dei programmi dei paesi nordici.

Un programma organizzato è costituito da numerosi elementi essenziali, quali elevati tassi di partecipazione, controllo di qualità degli strisci vaginali, nonché conferimento dei casi positivi a cure adeguate. Questi elementi rendono possibile il controllo di qualità, il monitoraggio del processo e la valutazione del risultato. L'esperienza acquisita nei paesi nordici mostra che tali programmi sono efficaci e necessitano di meno risorse rispetto a programmi basati sulla partecipazione spontanea.

Un'elevata partecipazione è la condizione per uno screening efficace. Definita la popolazione da sottoporre a screening e identificate le donne nell'ambito di questa popolazione, è possibile inviare inviti personali. L'invito personale è probabilmente il mezzo singolo principale per ottenere un'elevata partecipazione, in particolare quando si combina con un'efficace informazione nei mass-media. Anche la gratuità del servizio si è dimostrata utile per aumentare la partecipazione. La garanzia di qualità di tutte le fasi del processo, il monitoraggio, la costante valutazione della percentuale di cancri rilevati, interpretazioni falso positive e falso negative, sono imprescindibili.

Per concludere la massima efficacia si raggiunge grazie ad un programma organizzato di ampia portata in cui lo screening cominci all'età di 25 anni e venga ripetuto a intervalli di tre o di 5 anni fino all'età di 60 anni. Un ampliamento di questa strategia potrebbe essere previsto soltanto qualora venga raggiunta la massima partecipazione, vi sia disponibilità di risorse e sia stata valutata l'efficacia marginale dei costi delle modifiche prospettate.

Testi principali

IARC Working Group on Cervical Cancer Screening, Summary chapter. pp.133-142. In: Hakama M, Miller AB, Day NE, eds. 'Screening for Cancer of the Uterine Cervix', IARC Scientific Publications No. 76, IARC, Lyon (1986)

European Guidelines for Cervix Cancer Screening, Eur J Cancer 29 (supplement 4) (1993)

Hakama M, Magnus K, Petterson F, Storm H and Tulinius H, Effect of the organized screening in the Nordic countries on the risk of cervical cancer, pp 153-162. In: Miller AB, Chamberlain J, Day NE, Hakama M, Prorok P, eds. 'Cancer Screening', Cambridge: Cambridge University Press, 1991:

Wilson J and Jungner G, Principles and Practice of Screening for Disease (WHO Public Health Paper 34), Geneva, World Health Organization (1968)


10. Sorvegliate regolarmente il vostro seno. Partecipate ai programmi organizzati di screening mammografico se avete più di 50 anni.

La prevenzione primaria del cancro del seno grazie alla riduzione dell'esposizione ai fattori di rischio non è attualmente realizzabile: i fattori di rischio conosciuti sono associati a rischi relativamente modesti (in genere inferiori a 2) e spesso non sono modificabili.

Attualmente non è ben conosciuto il ruolo della dieta e ulteriori ricerche sono indispensabili; non viene proposto un regime dietetico specifico. La chemioprevenzione, che ricorre ad un supplemento dietetico o al tamossifene è oggetto di valutazione in numerosi paesi in prove aleatorie su larga scala. Fino a che non saranno disponibili i risultati di queste prove non si potranno fare raccomandazioni in vista dell'applicazione alla popolazione.

Per ridurre il flagello della mortalità da cancro del seno nell'Unione europea si deve pertanto concentrare l'attenzione sulla prevenzione secondaria mediante la diagnosi precoce. La finalità generale della diagnosi precoce è quella di rilevare cancri del seno quando sono piccoli in uno stadio iniziale e presentano altre caratteristiche favorevoli di prognosi.

Vi sono numerosi indizi che cio' induca ad una riduzione della mortalità da cancro del seno. Studi di lungo periodo sulla sopravvivenza evidenziano una stretta associazione tra bassa sopravvivenza e dimensioni e stadio avanzato del tumore primario. Prove di screening del cancro del seno hanno mostrato che tassi cumulativi di cancri dello "Stadio II+" nelle due serie di prove sono segni premonitori della successiva mortalità da cancro del seno. Lo stadio II+ quale definito da Tabar comprende piccoli tumori nodulari positivi e risulta evidente che la diagnosi dovrebbe essere sufficientemente tempestiva per evitare la positività nodale anche in piccoli tumori.

Un'ulteriore prova indiretta dell'importanza della diagnosi precoce si evince dal confronto dei tassi internazionali di incidenza e di mortalità; fra di essi vi è una scarsa correlazione. I tassi di mortalità sono in aumento in numerosi paesi, compresa la maggior parte dei paesi dell'Unione europea, ma risultano in diminuzione per coorte di età negli Stati Uniti, Canada, Australia, Regno Unito, Svizzera e paesi nordici. Questa riduzione potrebbe essere attribuita in parte a mutamenti della popolazione per quanto riguarda fattori conosciuti di rischio e, in particolare, al momento in cui le famiglie si sono costituite. Si ritiene che questa riduzione sua attribuibile per lo più ad una migliore consapevolezza del problema e allo screening.

Effetti dell'ottemperanza al consiglio

Vi sono ora prove attendibili ricavate da indagini aleatorie svolte negli Stati Uniti d'America, Svezia e Scozia a cui hanno partecipato più di 250.000 donne che confermano che esami mammografici di massa a intervalli regolari di donne di età compresa tra 50 e 70 anni riducono la loro mortalità da cancro del seno. Le stime più positive indicano che il tasso di riduzione puo' essere di circa il 30% se la risposta allo screening nella popolazione è buona e gli standard di controllo della qualità sono elevati.

Un rapporto dell'indagine svedese indica un rischio relativo di decesso dello 0,71 nel gruppo aleatorio sottoposto a screening con intervallo di attendibilità tra lo 0,57 e lo 0,89 per le donne di età compresa tra 50 e 59 anni al momento dell'indagine. I risultati per le donne di età compresa tra 60 e 69 anni sono pressocché simili. Non vi sono finora indicazioni chiare che lo screening sia vantaggioso per donne più vecchie, ma è certo che esse sono meno propense a partecipare allo screening.

Fatto ancora più importante, i risultati per le donne più giovani (età inferiore ai 50) sono ambigui e nessuna indagine presenta una capacità statistica sufficientemente ampia da analizzare separatamente queste donne. Per questo gruppo di età analizzato non esistono risultati statisticamente significativi ma soltanto stime puntuali della riduzione e dell'aumento della mortalità da cancro del seno nelle donne sottposte a esame mammografico di età inferiore a 50 anni.

Purtroppo non sono attualmente previsti in tutti i paesi dell'Unione europea programmi organizzati di screening mammografico anche se studi pilota vengono ora realizzati in tutti gli Stati membri senza pero' avere il carattere di un programma nazionale organizzato di screening mammografico.

Attualmente il ricorso allo screening mammografico per le donne in pre-menopausa resta un tema di ricerca piuttosto che una routine sanitaria. Il 41% degli anni di vita persi per cancro del seno diagnosticato prima dell'età di 80 anni è tuttora imputabile a quadri sintomatici presenti all'età di 35-49 anni. Cio' evidenzia la necessità di svolgere le necessarie ricerche in questo campo.

L'autoesame del seno (BSE) è un metodo semplice di diagnosi precoce che tutte le donne possono effettuare. Questo metodo è stato formalmente valutato in un unico studio del Regno Unito ed i risultati sono scoraggianti. La mortalità da cancro del seno è stata ridotta soltanto in uno dei due centri inglesi dove è stato introdotto l'apprendimento del BSE; a giustificazione di queste differenze sono state addotte differenze nella gestione di routine.

Inoltre i metodi di esame del seno fra le donne interessate possono non essere stati influenzati in misura determinante dal tipo di educazione offerta loro. In mancanza di migliori alternative si raccomanda alle donne europee una maggiore consapevolezza del problema e l'autoesame del seno soltanto in mancanza di programmi organizzati di esami mammografici e, se del caso, nell'intervallo tra radiografie della mammella.

Anche se questo consiglio viene seguito non si ridurrà l'incidenza del cancro del seno che presumibilmente tenderà ad aumentare. L'effetto primario sarà una riduzione della mortalità. Ulteriori benefici saranno rappresentati dalla riduzione dell'incidenza assoluta (come anche dell'incidenza puramente proporzionale) della malattia in stadi diffusi ed avanzati nonché con più frequente ricorso alla mastectomia parziale e ad altre terapie meno mutilanti.

Testi principali

Alexander FE, Anderson TJ, Brown HK et al., The Edinburgh randomised Trial of Breast Cancer Screening: results after 10 years of follow-up, Brit J Canc, 1994; 70: 542-48

Ellman R, Moss SM, Coleman D, Chamberlain J, Breast self-examination programs in the Trial of Early Detection of Breast Cancer, Brit J Canc, 1993; 68: 208-12.

Fletcher SW, Black W, Harris R, Rimer BK, Shapiro S, Report on the International Workshop on screening for breast cancer, NCI, 1993.

Nystrom L, Rutquist LE, Wall S et al., Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised trials, Lancet, 1993; 341: 973-979.

Tabar L, Gad A, Holmberg LH et al., Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography, Lancet, 1985; i: 829-832.

Wald NJ, Chamberlain J, Hackshaw A, Anderson T, Boyle P, Forrest P, Frischbier HJ, Hakama M, Rutqvist LE, Schaffer P, Seradour B, Tabar L, Rosselli Del Turco M and Van der Schueren E, Report of the European Society of Mastology (EUSOMA) Breast Cancer Screening Evaluation Committee (1993), The Breast 2:209-216 (1993)

Tubiana M, Holland R, Kopans DB, Kurtz JM, Petit JY, Rilke F, Sacchini V and Tornberg S, Commission of the European Communities "Europe Against Cancer" Programme. European School of Oncology Advisory Report. Management of Non-palpable and Small Lesions Found in Mass Breast Screening, Eur.J.Cancer 30:538-547 (1994)


Altri temi considerati

Il comitato ha discusso alcuni altri problemi in materia di epidemiologia e di lotta contro il cancro ed è pervenuto alla conclusione che la situazione non è tanto chiara da poter fare raccomandazioni con convincenti probabilità di successo nella riduzione del rischio del cancro. Si è convenuto che lo screening per il cancro della prostata e lo screening per il cancro colorettale mediante sigmoidoscopia devono essere oggetto di valutazione in indagini aleatorie prima che alla popolazione si possano fare raccomandazioni.

Finora non è chiaro se la partecipazione a programmi di screening per il cancro della prostata (facendo ricorso ad una combinazione di esame rettale digitale, antigene prostatico specifico o ultrasuono transrettale) o del cancro colorettale (emocultura o sigmoidoscopia) porti ad un rischio ridotto di decesso per questa malattia tra i partecipanti.

E' stato anche esaminato lo screening del cancro della cavità orale e si è concluso che si debbano effettuare ulteriori numerose valutazioni, comprese indagini aleatorie, prima di poter pervenire a conclusioni circa la sua efficacia ed elaborare raccomandazioni. E' stato riconosciuto che per il cancro del seno sono necessari maggiori sforzi di ricerca, in particolare riguardo all'efficacia dello screening mammografico tra le donne di età inferiore a 50 anni.

Sono stati esaminati alcuni fattori di rischio del cancro e si è accertato che sono necessarie più informazioni riguardo all'ampiezza e alla natura di alcune apparenti associazioni, comprese quelle tra i livelli di radon nelle abitazioni e rischio di cancro del polmone, campi elettromagnetici e rischio di cancro nell'infanzia, assunzione di sale e rischio di cancro gastrico, nonché il possibile effetto di protezione di un supplemento dietetico vitaminico e rischio del cancro prima che alla popolazione possano essere fatte raccomandazioni al riguardo.


ALLEGATO

Elenco dei partecipanti

U. Veronesi
European Institute of Oncology
Via Ripamonti 435
20141 Milano
Italy
Tél.: 39/2 57305416
Télécopieur: 39/2 57307143

M. Tubiana
Centre Antoine Beclere
Faculté de Médecine
45, rue des Saints-Pères
75006 Paris
France
Tél.: 33/1 42862295
Télécopie: 33/1 47039385

P. Boyle
Division of Epidemiology and Biostatistics
European Institute of Oncology
Via Ripamonti 435
20141 Milano
Tél.: 39/2 57489816
Télécopie: 39/2 57489813

F E Alexander
Department of Public Health Sciences
University of Edinburgh
Teviot Place
Edinburgh EH8 9AG
Scotland, United Kingdom
Tél.: 44/31 6506984
Télécopie: 44/31 6676129

F. Calais da Silva
IV Curso Portugues de Oncologia Urologica
Av. Oscar Monteiro Torres 8 - 4 Esq.
1000 LISBOA
Tél.: 351/1 7952494/5
Télécopie: 351/1 7952497

L J. Denis
Algemeen Ziekenhuis Middelheim
Lindendreef,1
2020 ANTWERP
Belgium
Tél.: 32/3 2803602
Télécopie: 32/3 2184696

J.M. Freire
Escuela Nacional de Sanidad
Ministerio de Sanidad y Consumo
Calle Sinesio Delgado 10
28029 MADRID (Spain)
Tél.: 34/1 3148398
Télécopie: 34/1 3150200

M Hakama
University of Tampere
Department of Public Health
Box 607
SF-33101 TAMPERE
Finland
Tél.: 358/31 2156788
Télécopie: 358/31 2156057

A Hirsch
Service de Pneumologie
Hopital Saint-Louis
1, Av. Claude Vellefaux
75475 Paris Cedex 10
France
Tél.: 33/1 42499618
Télécopie: 33/1 42499395

R. Kroes
Rijksinstuut Voor Volksgezondheid en Milieuhygiene
9, Antoinie Van Leeuwenhoeklaan
3720 BA Bilthoven
The Netherlands
Tél.: 31/30 749111
Télécopie: 31/30 291516

C. La Vecchia
Istituto di Ricerca Farmacologica Mario Negri
University of Milan
Via Eritrea, 62
20157 MILANO
Tél.: 39/2 39014518
Télécopie: 39/2 33200231

J.M. Martin-Moreno
Centro Nacional de Epidemiologia
Sinesio Delgado, 6
28029 MADRID
Spain
Tél.: +34 1 3145530
Télécopie: + 34 1 3147970

J. Newton-Bishop
Department of Dermatology
The Royal London Hospital
Whitechapel
London E1 1BB
U.K.
Tél.: 44/71 2477503
Télécopie: 44/71 3779213

J.J. Pindborg
School of Dentistry
Health Science Faculty
University of Copenhagen
Norre Alle 20
2200 Copenhagen
Denmark
Tél.: 45/35 326700
Télécopie: 45/ 35 326505

R. Saracci
International Agency for Reseach on Cancer
150 Cours Albert Thomas
69372 LYON Cedex 08
France
Tél.: 33/ 72738408
Télécopie: 33/ 72738564

C. Scully
Eastman Dental Institute for Oral and Dental Healthcare Sciences
University of London
256 Gray's Inn Road
London WC1X 8LD
U.K.
Tél.: 44/71 9151172
Télécopie: 44/71 9151105

B Standaert
Provincie Antwerpen
Provinciaal Instituut voor Hygiene
Kronenburgstraat 45
2000 ANTWERPEN 1
Belgium
Tél.: 32/3 2385884
Télécopie: 32/3 2377022

H Storm
Danish Cancer Society
Division of Cancer Epidemiology
Department of Cancer Registration
Strandboulevarden 49,
P.O. Box 839
DK-2100 Copenhagen
Denmark
Tél.: 45/35 268866
Télécopie: 45/35 260090

S. Blanco
Chef d'unité
Programme "Europe contre le Cancer"
Commission Européenne
Bat. J. Monnet
Plateau du Kirchberg
2920 Luxembourg
Luxembourg
Tél.: 352/430133981
Télécopie: 352/ 430134511

R. Malbois
Programme "Europe contre le Cancer"
Commission Européenne
200, rue de la Loi
1049 Bruxelles
Belgique
Tél.: 32/2 2951742
Télécopie: 32/2 2962393

N. Bleehen
Director, Medical Research Council
Clinical Oncology and Radiotherapeutics Unit
Addenbrooks's Hospital
Cambridge CB2 2QQ
U.K.
Tél.: 44/223 245133
Télécopie: 44/223 412213

M. Dicato
Service d'hemato-cancerologie
Centre Hospitalier de Luxembourg
4, rue Barble,
1210 Luxembourg
Tél.: 352 44112084
Télécopie: 352 458762

S. Plesnicar
Chair of Oncology and Radiotherapy
Faculty of Medicine
Vrazov trg No.2
6100 Ljubljana
Slovenia