Dutch EUROPESE CODE TEGEN KANKER

Bepaalde vormen van kanker kunnen worden voorkomen en de algemene gezondheidstoestand kan worden verbeterd door een gezondere levenswijze aan te nemen

1. Rook niet. Rokers, stop zo spoedig mogelijk met roken en rook niet in de aanwezigheid van anderen. Als u niet rookt, experimenteer dan niet met tabak.

2. Als u alcoholische dranken nuttigt, zij het bier, wijn of sterke drank, matig uw consumptie.

3. Verhoog uw dagelijkse portie groenten en vers fruit. Eet regelmatig graanprodukten met een hoog vezelgehalte.

4. Voorkom overgewicht, neem meer lichaamsbeweging en eet minder vet.

5. Vermijd buitensporige blootstelling aan de zon en voorkom vooral zonnebrand tijdens de kinderjaren.

6. Pas strikt de voorschriften toe die bedoeld zijn om blootstelling aan bekende kankerverwekkende stoffen te voorkomen. Volg alle gezondheids- en veiligheidsvoorschriften op bij stoffen die kanker kunnen veroorzaken.

Meer vormen van kanker kunnen worden genezen indien zij vroegtijdig worden ontdekt

7. Ga naar de dokter als u een knobbel ontdekt, of een wond die niet geneest (ook in de mond), een moedervlek die van vorm, grootte of kleur verandert, of bij abnormaal bloedverlies.

8. Ga naar de dokter als u aanhoudende problemen hebt, zoals hardnekkige verkoudheid, voortdurende heesheid, een verandering in de stoelgang of het plassen, of een onverklaard gewichtsverlies.

Voor vrouwen

9. Laat regelmatig een baarmoederhalsuitstrijkje maken. Neem deel aan georganiseerde screeningprogramma's voor baarmoederhalskanker.

10. Controleer uw borsten regelmatig. Neem deel aan georganiseerde mammografie screeningprogramma's wanneer u boven de 50 bent.


Herzien op grond van de vergadering van EG kankerdeskundigen te Bonn op 28 en 29 november 1994, met inachtneming van de opmerkingen van de leden van het Comité die de Europese code tegen kanker hebben opgesteld


Bijlage

juni 1994,

herzien in september en december 1994 en februari 1995,

definitieve versie


Voorwoord

De Europese code tegen kanker werd oorspronkelijk in 1987 opgesteld en gepropageerd door het Comité van vooraanstaande kankerdeskundigen. De Commissie nodigde vervolgens de Europese School voor Oncologie uit om een groep van internationale deskundigen bijeen te roepen voor de bestudering en eventuele herziening van de wetenschappelijke aspecten van de aanbevelingen in deze code. Deze werkzaamheden zijn voltooid en tijdens zijn vergadering in november 1994 heeft het Comité van vooraanstaande kankerdeskundigen een nieuwe versie kunnen goedkeuren. De Europese week voor kankerbestrijding 1995 zal aan deze herziene versie worden gewijd.


Aanbevolen literatuur

Voor meer gedetailleerde gegevens en achtergrondinformatie over de in dit overzicht genoemde beweegredenen voor de aanbevelingen in de herziene Europese code tegen kanker, wordt verwezen naar enkele belangwekkende publikaties, die hieronder per hoofdstuk van de tekst staan vermeld.


Inleiding

In 1990 zijn in de Europese Unie voor alle vormen van kanker, met uitzondering van niet-melanotische huidkanker, naar schatting 1.292.000 ziektegevallen geconstateerd. Hierbij werden beide geslachten nagenoeg in gelijke mate getroffen: 647.000 nieuwe kankergevallen bij mannen en 645.000 bij vrouwen.

Ondanks deze gelijkmatige verdeling waren de meest voorkomende vormen van kanker bij mannen en bij vrouwen verschillend. De mannen leden voornamelijk aan longkanker (141.500 gevallen), colorectale kanker (80.200), prostaatkanker (76.100) en maagkanker (46.700), terwijl bij de vrouwen borstkanker (157.000) op de eerste plaats stond, gevolgd door colorectale kanker (89.200), longkanker (33.900) en maagkanker (33.800). Afgezien van maagkanker, dat een dalende trend vertoont, is bij alle andere vormen van kanker een toename te zien, behalve bij longkanker waarvan het risico bij jongere mannen in een aantal landen blijkbaar stagneert.

Binnen de Europese Unie bestaan er echter aanzienlijke verschillen in het voorkomen van kanker, waarbij de zuidelijke landen zoals Portugal, Spanje, Italië en Griekenland over het algemeen duidelijk afwijken. In deze landen is het risico voor praktische alle veel voorkomende vormen van kanker (met uitzondering van maagkanker dat een groter risico vertoont) geringer dan in de noordelijke Lid-Staten.

Daar kanker een belangrijk probleem voor de volksgezondheid vormt en de meest voorkomende oorzaak van vroegtijdige en vermijdbare sterfgevallen in de Europese Unie is, werd de Europese code tegen kanker ingevoerd in de vorm van een reeks aanbevelingen, die bij navolging in vele gevallen tot een afname van de kankerincidentie en van de kankermortaliteit kan leiden.

De Europese code tegen kanker is zes jaar lang in heel Europa gebruikt alvorens deze door een groep kankerdeskundigen uit alle Lid-Staten is herzien. De leden van deze groep zijn in de bijlage bij dit verslag genoemd. Bij de herziening is ook rekening gehouden met de adviezen, opmerkingen en aanbevelingen van een groot aantal personen en groepen die met de oorspronkelijke versie van de Europese code tegen kanker hadden gewerkt. Onderstaand wordt voor elke aanbeveling voor de Europese code tegen kanker een uiteenzetting van de wetenschappelijke beweegredenen gegeven.

Bepaalde vormen van kanker kunnen worden voorkomen en de algemene gezondheidstoestand kan worden verbeterd door een gezondere levenswijze aan te nemen.

Aanbevelingen ter vermindering van de kankerincidentie mogen in geen geval tot een groter risico op andere ziekten leiden. De tien aanbevelingen van de herziene Europese code tegen kanker moesten bij navolging ook tot een verbetering van de algemene gezondheidstoestand leiden. Verder is het van belang van het begin af aan rekening te houden met het feit dat ieder individu keuzes betreffende zijn eigen leefstijl moet maken, waarvan er een aantal tot een vermindering van het kankerrisico kunnen leiden. Deze keuzes en de beweegredenen voor hun aanbeveling zijn onderstaand beschreven.

Belangrijkste referenties

Doll R and Peto R., The Causes of Cancer, Oxford University Press, Oxford, (1982)

Esteve J, Kricker A, Ferlay J and Parkin DM (eds), Facts and Figures of Cancer in the European Community, IARC, Lyon (1993)

Jensen OM, Estève J, Møller H and Renard H, Cancer in the Member States of the European Community in 1980, Eur. J. Cancer 26: 11671256 (1990)

La Vecchia, C., Lucchini, F., Negri, E., Boyle, P., Maisonneuve, P. and Levi, F. (1992), Trends of Cancer Mortality in Europe, 195589. I. Digestive Sites, Eur. J. Cancer 28:132-235.

La Vecchia, C., Lucchini, F., Negri, E., Boyle, P., Maisonneuve, P. and Levi, F. (1992), Trends of Cancer Mortality in Europe, 195589. II Respiratory tract, bone, connective and soft tissue sarcomas, and skin, Eur. J. Cancer 28:514-599

La Vecchia, C., Lucchini, F., Negri, E., Boyle, P., Maisonneuve, P. and Levi, F. (1992), Trends of Cancer Mortality in Europe, 195589. III Breast and Genital Sites, Eur. J. Cancer 28:927-998

La Vecchia C, Lucchini F, Negri E, Boyle P, Maisonneuve P and Levi F, Trends in Cancer Mortality in Europe, 1955-89. IV, Urinary tract, eye, brain and nerves, and thyroid, Eur.J.Cancer 28:1210-1281

La Vecchia C, Lucchini F, Negri E, Boyle P, Maisonneuve P. and Levi F, Trends in Cancer Mortality in Europe, 1955-89 V Lymphohaemopoietic and all cancers, Eur.J.Cancer 28:1509-1581

Levi F, La Vecchia C, Lucchini F and Boyle P. (1993), Cancer Incidence and Mortality in Europe, 1983-87, Soz Praventivmed 1993; Suppl. 3: S155-S229

Smans, M., Boyle, P. and Muir, C.S. (eds), Cancer Mortality Atlas of EEC, IARC Scientific Publication No 107, IARC, Lyon (1993).


1. Rook niet. Rokers, stop zo spoedig mogelijk met roken en rook niet in de aanwezigheid van anderen. Als u niet rookt, experimenteer dan niet met tabak

Naar schatting hangt 25% tot 30% van alle kankergevallen in de ontwikkelde landen samen met roken (zie toelichting 1). Uit in Europa, Japan en Noord-Amerika uitgevoerde studies is gebleken dat tussen 83% en 92% van de gevallen van longkanker bij mannen en tussen 57% en 80% bij vrouwen aan het roken van sigaretten kan worden toegeschreven. Tussen 80% en 90% van de kankergezwellen in de slokdarm, het strottehoofd en de mondholte houden verband met de gevolgen van roken, zowel afzonderlijk als in combinatie met alcohol.

Ook blaaskanker, alvleesklierkanker, nierkanker, maagkanker en baarmoederhalskanker vertonen een oorzakelijk verband met roken. Verder bestaan er aanwijzingen dat ten gevolge van roken ook het risico op leukemie en colorectale kanker groter wordt, hoewel het oorzakelijk verband hiervan niet erkend is.

Wegens de langdurige latentie moeten de momenteel optredende en met roken samenhangende kankeraandoeningen in verband worden gebracht met het rookgedrag van meer dan twintig jaar geleden. Bijgevolg zal er een bepaalde tijd verstrijken alvorens uit een verminderd tabaksgebruik een afname van de incidentie van met kanker samenhangende kankeraandoeningen blijkt.

Inmiddels bestaan er afdoende bewijzen dat het zogenaamde passieve roken nadelige gevolgen voor de gezondheid heeft. Op basis van de beschikbare epidemiologische gegevens heeft het Environmental Protection Agency in de Verenigde Staten in 1992 verklaard dat er bewijzen bestaan dat omgevingstabaksrook (environmental tobacco smoke - ETS) bij mensen longkanker kan veroorzaken.

Het risico op longkanker is hoger bij niet-rokende vrouwen met een rokende echtgenoot. Verder blijkt er een grotere kans op een hartinfarct te bestaan bij blootstelling aan omgevingstabaksrook en hebben kinderen waarvan de ouders roken vaker en in ernstiger vorm last van astma of van infecties van de hoge en lage luchtwegen.

Roken kan meer dan twintig dodelijke ziektes, zoals longkanker en andere soorten kanker, hartkwalen, hersenbloedingen, chronische bronchitis en andere ademhalingsaandoeningen veroorzaken. Het sterftecijfer van rokers op middelbare leeftijd (leeftijdscategorie van 35 tot 69 jaar) is drie keer zo hoog als dat van niet-rokers; ongeveer de helft van de regelmatige rokers sterft uiteindelijk aan de gevolgen van deze gewoonte.

Velen onder hen zijn niet eens bijzonder zware rokers maar zij zijn al als tiener met roken begonnen. De helft van de sterfgevallen ten gevolge van roken vindt plaats op middelbare leeftijd (35 tot 69), waarbij de levensverwachting telkens ca. 20-25 korter is dan bij niet-rokers: de andere helft van de sterfgevallen treedt op na het zeventigste jaar. Er bestaan evenwel duidelijke en afdoende bewijzen dat het later buitengewoon hoge risico om aan een met het roken samenhangende oorzaak te sterven, voor een groot deel wordt vermeden, wanneer men stopt met roken voordat kanker of andere ernstige aandoeningen optreden. Dit is zelfs het geval wanneer men pas op middelbare leeftijd stopt met roken.

Wereldwijd sterven jaarlijks naar schatting drie miljoen mensen aan de gevolgen van roken. Het aantal sterfgevallen ten gevolge van tabaksgebruik in de tweede helft van de twintigste eeuw wordt op 60 miljoen geraamd. In de meeste landen moeten de belangrijkste gevolgen van de tabaksepidemie nog komen. Dit geldt in het bijzonder voor vrouwen in de industrielanden en bepaalde bevolkingsgroepen in ontwikkelingslanden, daar het aantal sterfgevallen door tabaksverbruik tegen de tijd dat de nu nog jonge rokers de middelbare of oudere leeftijd bereikt hebben rond tien miljoen per jaar zal bedragen.

Wij kunnen ervan uitgaan dat ongeveer 500 miljoen mensen in de hele wereld aan de gevolgen van roken zullen sterven en dat rond de helft van deze sterfgevallen vroegtijdig zal optreden en personen van middelbare leeftijd zal treffen.

De situatie in Europa is bijzonder zorgwekkend. In de Europese Unie worden na China (1 675 miljard) de meeste sigaretten geproduceerd (1993: 694 miljard), en ze is de grootste sigarettenexporteur (218 miljard). In Midden- en Oost-Europa neemt het aantal rokers voortdurend toe. Van de zes WHO-regio's heeft Europa het hoogste sigarettenverbruik per capita. Europa wordt rechtstreeks met de grote uitdaging geconfronteerd de WHO-doelstelling van minstens 80 % niet-rokers van de bevolking te bereiken.

In de Europese Unie rookt momenteel (voorjaar 1994) 42% van de mannen en 28% van de vrouwen regelmatig. Het percentage van de vrouwen wordt door de lage cijfers in de Zuideuropese landen geflatteerd. Er bestaan echter aanwijzingen dat de percentages daar stijgen en dat dit ook in de komende tien jaren nog het geval zal zijn. Bovendien is het percentage rokers in de leeftijdscategorie van 25 tot 39 jaar hoog (55% van de mannen en 40% van de vrouwen), hetgeen waarschijnlijk aanzienlijke gevolgen voor de kankerincidentie zal hebben. Het is bijzonder zorgwekkend dat het aantal rokers onder de huisartsen, die een voorbeeld van gezondheidsbewust gedrag zouden moeten zijn, in vele delen van Europa nog steeds zeer hoog is. Daartegen zou onmiddellijk iets ondernomen moeten worden.

Uit de ervaringen is gebleken dat veranderingen in het rookgedrag voornamelijk maatschappelijk bepaald zijn en niet zozeer door op het individu gerichte maatregelen als programma's voor het stoppen met roken worden bereikt. Maatregelen zoals een reclameverbod en verhoging van de sigarettenprijzen zijn hoofdzakelijk van invloed op het koopgedrag van jongeren. Bijgevolg kunnen de risico's van roken voor de volksgezondheid alleen worden verminderd door een gericht anti-rookbeleid en de ervaring heeft geleerd dat dit het beste kan gebeuren in de vorm van acties om jongeren van het roken af te houden en acties om rokers bij het stoppen te ondersteunen.

Wil het succesvol zijn, dan moet een dergelijk anti-rookbeleid veelomvattend zijn en gedurende lange tijd worden volgehouden. De vereisten zijn onder andere: belastingverhogingen voor rookartikelen, een totaal verbod op directe en indirecte reclame, rookvrije zones in afgesloten openbare ruimten, gezondheidsopvoeding, doeltreffende waarschuwingen op rookartikelen, een beleid inzake lagere maximumwaarden voor het teer- en nicotinegehalte van sigaretten, aanmoedigingen om met het roken op te houden en individuele gezondheidsprogramma's.

Het belang van passende maatregelen blijkt wel uit de lage percentages longkanker in de Scandinavische landen, die al sedert het begin van de jaren zeventig geïntegreerde centrale en lokale beleidsmaatregelen en programma's tegen het roken hebben. In het Verenigd Koninkrijk is het tabaksverbruik sinds 1970 met 30% gedaald en neemt de longkankermortaliteit bij mannen sinds 1980 af, hoewel ze nog steeds zeer hoog is. In Frankrijk is het tabaksverbruik ten gevolge van de met de wet Evin ingevoerde anti-rookcampagnes tussen 1992 en 1993 met 8% gedaald.

Daarom moet de eerste aanbeveling van de Europese code tegen kanker luiden:

ROOK NIET. Roken is de meest voorkomende oorzaak van vroegtijdige dood.

ROKERS, STOP ZO SPOEDIG MOGELIJK MET ROKEN. Wat de verbetering van de algemene gezondheidstoestand betreft, kan het later buitengewoon hoge risico om aan een met het roken samenhangende oorzaak te sterven, voor een groot deel worden vermeden, wanneer u stopt met roken voordat kanker of andere ernstige aandoeningen optreden. Dit is zelfs het geval wanneer u pas op middelbare leeftijd stopt met roken.

ROOK NIET IN DE AANWEZIGHEID VAN ANDEREN. Uw roken kan nadelige gevolgen hebben voor de gezondheid van andere personen in uw omgeving.

ALS U NIET ROOKT, EXPERIMENTEER DAN NIET MET TABAK. De meeste niet-rokers die een paar sigaretjes proberen, raken verslaafd. Ophouden is moeilijk voor iemand die eenmaal met roken is begonnen.

Belangrijkste referenties

Boyle P., The Hazards of Passive and Active Smoking, New Engl.J.Med. 328:1708-1709 (1993)

Bosanquet N., Europe and Tobacco,.BMJ 304:370-372 (1992)

Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R and Sutherland I., Mortality in relation to smoking: 40 years' observation on male British doctors, Brit Med Jour 309: 901-911 (1994)

IARC (International Agency for Research on Cancer) Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Tobacco Smoking. Volume 36, IARC, Lyon (1986)

Joossens L, Naett C, Howie C and Muldoon A., Tobacco and Health in the European Union. An overview, European Bureau for Action on Smoking Prevention. (BASP), Brussels (1994)

La Vecchia, C., Boyle, P., Franceschi, S., Levi, F., Maisonneuve, P., Negri, E., Lucchini F. and Smans, M., Smoking and Cancer with Emphasis on Europe, Eur. J. Cancer 27: 94104 (1991)

Peto R, Lopez AL, Boreman J, Thun M, and Health Jr C., Mortality from tobacco in developed countries: Indirect estimation from national vital statistics, Lancet 339: 1268-1278 (1992)

Peto R, Lopez AL, Boreman J, Thun M, and Health Jr C., Mortality from smoking in developed countries 1950-2000, Oxford Medical Publications, Oxford (1994)

United States Department of Health and Human Services, The Health Benefits of Smoking Cessation, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, DHHS Publication No. (CDC) 90-8416, 1990.

U.S. Environmental Protection Agency, Respiratory Health Effects of Passive Smoking: Lung Cancer and Other Disorders, Office of Health and Environmental Assessment, Office of Research and Development, U.S. Environmental Protection Agency. EPA/600/6-90/006F, December 1992.


2. Als u alcoholische dranken nuttigt, zij het bier, wijn of sterke drank, matig uw consumptie

In dierproeven kon niet worden bewezen dat het gebruik van alcoholische dranken per se kankerverwekkend is, hoewel uit een aantal gegevens blijkt dat de chronische orale toediening van ethanol een medekankerverwekkend effect heeft op door erkende chemische carcinogenen bij proefdieren veroorzaakte tumoren van de slokdarm en mogelijkerwijs van de niet-glandulaire voormaag.

Er bestaan afdoende epidemiologische bewijzen, dat de consumptie van alcoholische dranken bij de mens het risico op een kankeraandoening in de mondholte en de keelholte (met uitzondering van de speekselklieren en de neusholte), de slokdarm en het strottehoofd verhoogt. Dit risico is voornamelijk het gevolg van de ethanol in de geconsumeerde alcoholische dranken en blijkbaar afhankelijk van de in een bepaalde bevolkingsgroep het meest geconsumeerde alcoholische drank. Het neemt in de regel met de hoeveelheid geconsumeerde ethanol toe, waarbij echter nog geen duidelijk grenswaarde waaronder geen gevaar bestaat, kon worden vastgesteld.

Bewezen is dat het gevaar van een kankeraandoening van het bovenste deel van het spijsverteringskanaal of de luchtwegen door roken en alcoholgebruik wordt vergroot, waarbij beide factoren elkaar versterken. Bij personen die veel roken en drinken, ligt het relatieve risico om deze neoplasmata te ontwikkelen tien tot honderd maal hoger dan bij personen die nooit gerookt hebben en geen alcohol drinken. Het risico van kankeraandoeningen in de mond- en keelholte en van het strottehoofd is in de ontwikkelde landen dan ook uiterst gering voor personen die niet roken en niet drinken.

Alcoholconsumptie vergroot het risico van neoplasma van het bovenste deel van het spijsverteringskanaal en de luchtwegen, zelfs bij niet-rokers. Deze gegevens doen vermoeden dat alcohol bijdraagt tot de bevordering van het carcinogene effect van tabak en van andere, in het bijzonder in de voeding aanwezige, kankerverwekkende stoffen waaraan het bovenste deel van het spijsverteringskanaal en van de luchtwegen worden blootgesteld. Hoewel vaak werd verondersteld dat de in "sterke" drank aanwezige alcohol schadelijker is en een groter kankerrisico met zich brengt dan vergelijkbare hoeveelheden alcohol uit minder sterke dranken, is hiervoor geen sluitend bewijs gevonden. Al met al schijnt dus eerder de totale hoeveelheid ethanol en niet de soort alcoholische drank voor het grotere risico doorslaggevend te zijn en dient bijgevolg de totale alcoholconsumptie te worden beperkt.

Alcoholconsumptie wordt ook nauw met primaire leverkanker in verband gebracht, hoewel dit in epidemiologische studies moeilijk te bewijzen is daar de meeste door alcohol veroorzaakte gevallen van leverkanker op een levercirrose volgen die zelf het gevolg zou kunnen zijn van alcoholconsumptie en die voor de patiënt aanleiding geweest zou kunnen zijn, de alcoholconsumptie te beperken.

Epidemiologisch is ook een samenhang geconstateerd tussen het nuttigen van alcoholische dranken en dikke-darmkanker bij mannen en vrouwen en borstkanker bij vrouwen. Deze samenhangen zijn weliswaar niet erg duidelijk en derhalve aanvechtbaar aangezien darm- en borstkanker na longkanker in geïndustrialiseerde landen de meest voorkomende kankeraandoeningen zijn, maar zelfs een gering risico als alcoholconsumptie kan belangrijke gevolgen voor de volksgezondheid hebben.

Het U-vormige patroon van de verhouding tussen alcoholconsumptie en het risico op cardiovasculaire aandoeningen, de cardiovasculaire mortaliteit en de totale mortaliteit is bekend: dit is het klassieke patroon van een verminderd risico bij personen die weinig alcohol drinken in vergelijking met niet-drinkers en een toenemend risico bij een toename van de alcoholconsumptie (afbeelding 1). Het blijft echter moeilijk een grenswaarde voor de dagelijkse alcoholconsumptie vast te stellen waaronder zeker geen kankergevaar bestaat (met andere woorden, de maximumwaarde voor volledig veilige regelmatige alcoholconsumptie), daar factoren als geslacht, leeftijd, lichamelijke gesteldheid en voeding deze waarde waarschijnlijk beïnvloeden.

Er bestaan aanwijzigingen dat een alcoholconsumptie van 10 g/dag (ca. een glas per dag) het risico op borstkanker reeds verhoogt. Volgens sommige studies kan het risico tussen 30% en 50% hoger liggen dan bij vrouwen die geen alcohol drinken. De minimumwaarde voor andere vormen van kanker (bovenste deel van spijsverteringskanaal en luchtwegen, alsmede lever en darm) ligt waarschijnlijk iets hoger (ca. 30 g/dag), vermoedelijk in het bijzonder bij mannen. Bovendien gaat alcoholconsumptie in sommige gevallen gepaard met een geringere opname van bepaalde mogelijk waardevolle voedingsstoffen, zoals die bijvoorbeeld in fruit en groente te vinden zijn.

Met al deze aspecten moet rekening worden gehouden bij het geven van zinvolle aanbevelingen voor de individuele alcoholconsumptie. De grenswaarden hiervoor mogen niet hoger liggen dan 20 tot 30 gram ethanol per dag (dat wil zeggen twee à drie glazen bier, wijn of sterke drank per dag) en kunnen voor vrouwen lager zijn.

Belangrijkste referenties

International Agency for Research on Cancer (IARC) Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Volume 44. Alcohol Drinking, International Agency for Research on Cancer, Lyon (1988)

Doll R, Forman D, La Vecchia C and Woutersen R., Alcoholic Beverages and Cancer of the Digestive Tract and Larynx. In: Vershuren P.M. (ed.), Health Issues Related to Alcohol Consumption. pp 126-166, ILSI Press, Washington, 1993.

Doll R, Peto R, Hall E, Wheatkey K and Gray R., Mortality in relation to consumption of alcohol: 13 years' observations on male British doctors, Brit Med Jour 309: 911-918 (1994)

Marmot M and Brunner E, Alcohol and cardio-vascular disease: the status of the U-shaped curve, Brit Med Jour 303: 565-568 (1991)

Rimm EB, Giovannucci EL, Willett WC, Colditz GA, Ascherio A, Rosner B et al., Prospective study of alcohol consumption and risk of coronary disease in men, Lancet 338: 464-468 (1991)


3. Verhoog uw dagelijkse portie groenten en vers fruit. Eet regelmatig graanprodukten met een hoog vezelgehalte

Epidemiologisch kon in vele gevallen telkens weer worden bewezen dat een hogere consumptie van groente en fruit een zeer doeltreffende bescherming biedt tegen een groot aantal vormen van kanker, in het bijzonder van de longen, mond- en keelholte, slokdarm, maag, dikke darm en rectum en alvleesklier. Bij analyses van de soorten groente en fruit blijkt telkens weer dat rauwe en verse groenten en fruit, zoals sla, wortels, groene bladgroenten en kruisbloemige groenten (kool, radijs, enz.), citrusvruchten, broccoli en looksoorten (knoflook, uien, enz.) een belangrijke verminderende invloed op het kankerrisico hebben. Bij peulvruchten, die soms tot de groenten worden gerekend, is deze eigenschap het minst sterk aanwezig.

Een grotere consumptie van groente en fruit wordt steeds weer, zij het niet overal, met een verminderd kankerrisico voor de meeste lichaamsdelen geassocieerd. Dit geldt in het bijzonder voor epitheliale tumoren, met name van het spijsverteringskanaal en de luchtwegen, maar kon voor hormonale vormen van kanker slechts in geringe mate of helemaal niet worden bewezen.

De constant lagere percentages van vele vormen van kanker in Zuideuropese landen zijn in verband gebracht met de mediterrane keuken, waarin over het algemeen minder vet, vooral minder dierlijk vet, en minder vlees wordt gebruikt en meer vis, olijfolie, groente en fruit, vezelstoffen en granen. Hoewel men ervan uitgaat dat er zeer waarschijnlijk een verband bestaat, is dit tot dusverre nog niet met zekerheid bewezen.

Vele soorten van in het bijzonder rauwe groenten en fruit worden in verband gebracht met een verminderd kankerrisico. Verder komen er steeds meer aanwijzingen dat de consumptie van grotere hoeveelheden ook een gunstige invloed heeft op andere chronische ziekten. Groente en fruit bevatten een groot aantal potentieel anti-carcinogene stoffen, die elkaar aanvullen of gedeeltelijk dezelfde werking hebben.

De preventieve werking ten aanzien van een aantal van de belangrijkste vormen van kanker is aanzienlijk, hoewel niet bekend is welk bestanddeel nu precies voor deze bescherming verantwoordelijk is en hoe dit in zijn werk gaat. De inzichten in dit proces zijn slechts beperkt, maar voor maatregelen op het gebied van de volksgezondheid zijn deze ook niet vereist, hoewel het op basis van de momenteel beschikbare bewijzen niet mogelijk is voor een vermindering van het kankerrisico aanvullingen op de voeding in de vorm van vitamines en mineralen aan te bevelen.

Het is momenteel moeilijk aan te geven hoeveel groente en fruit moet worden gegeten om deze bescherming te bieden. Indien mogelijk moeten groente en fruit bij elke maaltijd worden gegeten. Het Amerikaanse National Cancer Institute beveelt een Vijf-porties-per-dag-programma aan, waarbij een portie zowel een bij een maaltijd gegeten salade als een als tussenmaaltijd genuttigde appel kan zijn. Vergelijkbare maatregelen in Europa zouden tot een vermindering van het kankerrisico kunnen leiden.

Belangrijkste referenties

Block G (1991), Vitamin C and cancer prevention: the epidemiologic evidence, Amer. J. Clin. Nutr. 53: 270-282

Blot WJ, Li J-Y, Taylor P, Guo W, Dawsey S, Wang G-Q, Yang CS, Zheng S-F, Gail M, Li G-Y, Yu Y, Liu B-q, Tangrea J, Sun Y-h, Liu F, Fraumeni JF, Zhang Y-H and Li B., Nutrition Intervention Trials in Linxian, China: Supplementation with Specific Vitamin/Mineral Combinations, Cancer Incidence, and Disease-Specific Mortality in the General Population, J Natl Cancer Inst 85: 1483-1492 (1993)

Garland M, Willett WC, Manson JE and Hunter DJ, Antioxidant micronutrients and breast cancer, J Am Coll Nutr 12: 400-411 (1993)

Steinmetz KA and Potter JD, Vegetables, Fruits and Cancer, Cancer Causes and Control 2:325-357 (1991)


4. Voorkom overgewicht, neem meer lichaamsbeweging en eet minder vet.

In dit verband bestaan er twee duidelijke risicofactoren: zwaarlijvigheid (of overgewicht) en een hoge consumptie van vet voedsel. Tussen deze twee factoren bestaat echter geen exclusief verband, daar de verschillende lichaamsgewichten van verschillende bevolkingsgroepen niet op de eerste plaats door de consumptie van vet kunnen worden verklaard. Bijgevolg moeten de bewijzen voor beide factoren afzonderlijk worden geleverd.

Het is bewezen dat overgewicht in belangrijke mate bijdraagt aan het ziektecijfer en het sterftecijfer in het algemeen, waarbij we echter niet mogen vergeten dat verschillende bepalende factoren voor het lichaamsgewicht, zoals lichaamsbeweging en totale energietoevoer eveneens met het risico van de ontwikkeling van bepaalde aandoeningen, met inbegrip van kanker, in verband kunnen worden gebracht.

Bovendien zijn er aanwijzingen dat roken een sterk vertekenend beeld oplevert bij epidemiologische studies inzake het verband tussen het relatieve gewicht en kanker en andere aandoeningen. Ook alcohol bevat veel calorieën en een overmatige alcoholconsumptie kan zowel het kankerrisico verhogen als een toename van het relatieve gewicht veroorzaken. Deze toelichting dient om de methodologische problemen alsmede het belang van een controle van de storende factoren te benadrukken, ten einde de daadwerkelijke invloed van het relatieve lichaamsgewicht of van zwaarlijvigheid op het kankerrisico zo duidelijk mogelijk vast te stellen.

Verdere in aanmerking te nemen aspecten zijn de erfelijke factoren en de uiterst significante correlatie tussen de Quetelet-index tijdens de kindertijd en op volwassen leeftijd of, met andere woorden, de waarschijnlijkheid dat er tijdens de kindertijd beslissende fasen bestaan voor de ontwikkeling van zwaarlijvigheid. Een praktische aanbeveling ter voorkoming van overgewicht kan het best op kinderen en jongeren worden afgestemd om aldus te proberen de preventiemaatregelen op deze ontwikkelingsstadia te concentreren.

Er zijn systematisch pogingen gedaan om het patroon van de kankerincidentie en de mortaliteit bij mensen met overgewicht te beschrijven. De American Cancer Society heeft een cohortstudie onder 1 miljoen personen uitgevoerd en de gegevens onderzocht die 750.000 vrijwilligers op een uitvoerige vragenlijst van vier bladzijden met vragen over hun lengte en gewicht konden invullen. In het kader van deze studie werd een overmatige mortaliteit vastgesteld ten gevolge van kankeraandoeningen aan dikke darm en rectum, prostaat, baarmoeder en baarmoederhals, galblaas en, bij vrouwen, borsten. In totaal bedroeg het sterftecijfer ten gevolge van kanker bij personen met meer dan 40% overgewicht 1,33 voor mannen en 1,55 voor vrouwen in vergelijking met personen met een normaal gewicht. De tweede cohortstudie werd in Denemarken uitgevoerd onder nagenoeg 44.000 personen met overgewicht, waarvan de kankerincidentie met die van de totale Deense bevolking werd vergeleken.

In totaal lag de incidentie bij de cohortgroep van personen met overgewicht 16% hoger en werden baarmoeder, alvleesklier, prostaat, dikke darm, slokdarm, lever en, bij vrouwen ouder dan 70, borsten het meest door kankeraandoeningen getroffen. Bij jongere vrouwen werd een verminderde borstkankerincidentie geconstateerd. Een aantal mechanismen die de invloed van overgewicht zouden kunnen verklaren, houden mogelijkerwijs verband met het hormoonprofiel (voor borst- en baarmoederhalskanker), alcoholconsumptie (voor slokdarm- en leverkanker in de Deense studie) en eetgewoonten (voor organen als dikke darm en alvleesklier).

Sommige gegevens suggereren ook dat een toevoer van meer dan 40% van de calorieën in de vorm van vet een risicofactor voor dikke-darm- en prostaatkanker kan zijn en mogelijkerwijs ook in beperkte mate voor kankeraandoeningen van de alvleesklier, eierstokken en baarmoeder. De eerdere stelling die de aanbeveling tot een reductie van de vetconsumptie ondersteunde en vooral de veronderstelling dat een grotere vetconsumptie een groter risico op borstkanker inhoudt, kon echter in de belangrijkste cohort- en case control-studies nog niet worden bewezen.

Bovendien kunnen verschillende soorten vetten (verzadigde, meervoudig verzadigde of enkelvoudig verzadigde vetzuren en gedeeltelijk gehydrogeneerde plantaardige vetten) verschillende soorten uitwerkingen op het kankerrisico hebben. Er zijn enkele interessante gegevens met betrekking tot de stofwisseling, die net als de ervaringen in de Zuideuropese landen doen vermoeden dat de opname van een behoorlijk aandeel van de energiebehoefte in de vorm van enkelvoudig verzadigde vetzuren niet schadelijk is en in sommige gevallen zelfs gunstig kan zijn.

Samenvattend houden de beschikbare gegevens dus in dat een grotere beperking van de vetconsumptie dan de momenteel aanbevolen waarden waarschijnlijk geen merkbare en duurzame gevolgen voor het lichaamsgewicht heeft, terwijl de aanbevolen matige reductie van vet voedsel waarschijnlijk van geringe invloed op de kankerincidentie, de kankermortaliteit en de totale mortaliteit is. De voorlopige aanwijzingen dat het percentage onverzadigde vetzuren in de voeding omgekeerd evenredig is met het kankerrisico, dienen verder onderzocht te worden voordat een gefundeerde aanbeveling kan worden gedaan. Anderzijds zou het zinvol kunnen zijn de beschikbare informatie over de voordelen van het voorkomen van overgewicht onder het grote publiek te verspreiden.

Voor clinici en huisartsen, die moeten trachten gezondheidsschadelijk gedrag te veranderen, is kennis over het verband tussen roken en het relatieve lichaamsgewicht echter van wezenlijk belang. Dit geldt in het bijzonder voor de inspanningen om het roken terug te dringen. Tips voor een gezonde levenswijze ten einde een goed lichaamsgewicht te houden zonder weer met roken te beginnen, moeten op ondubbelzinnige wijze worden geformuleerd. Verder moet worden benadrukt dat een beperking van het lichaamsgewicht en van de opname van vet, in het bijzonder van verzadigde vetzuren, niet alleen helpt om kanker te voorkomen, maar ook voor de incidentie van cardiovasculaire aandoeningen een gunstig effect kan hebben.

Belangrijkste referenties

Albanes D, Jones Y, Micozzi MS, Mattson ME, Associations between smoking and body weight in the US population: Analysis of NHNES II, Am J Public Health 1987; 77: 439-44.

Boyd NF, Martin LJ, Noffel M, Lockwood GA and Tritchler DL, A meta-analysis of studies of dietary fat and breast cancer risk, Br.J.Cancer 1993: 68:627-636

Dietz WH, Critical periods in childhood for the development of obesity, Am J Clin Nutr 1994; 59: 955-9.

Garfinkel L, Stellman SD, Mortality by relative weight and exercise, Cancer 1988; 62: 1844-50.

Giovannucci E, Rimm EB, Colditz GA, Stampfer MJ, Ascherio A, Chute CC and Willett WC (1993), A prospective study of dietary fat and risk of prostate cancer, J Natl Cancer Inst 85: 1571-1579

La Vecchia C, Cancers associated with high-fat diets, Monogr Natl Cancer Inst 1992; 12: 79-85.

Lee IM, Manson JE, Hennekens CH, Paffenbarger RS, Body weight and mortality, JAMA 1993; 270: 2823-8.

Moller H, Mellemgaard A, Lindving K, Olsen JH, Obesity and cancer risk: a Danish Record-linkage Study, Eur J Cancer 1994; 30: 344-50

Must A, Jacques PF, Dallal GE, Bafema CJ, Dietz WH, Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents. A follow-up of the Harvard Growth Study of 1922 to 1935, N Engl J Med 1992; 327: 1350-5.

Paffenbarger RS et al., The association of changes in physical-activity level and other lifestyle characteristics with mortality among men, N Engl J Med 1993; 328: 538-45.

Willett WC, Diet and health: what should we eat?, Science 1994;264: 532-7.


5. Vermijd buitensporige blootstelling aan de zon en voorkom vooral zonnebrand tijdens de kinderjaren.

De incidentie van huidkanker is deze eeuw dramatisch toegenomen, in het bijzonder in Noord-Europa. De meest betrouwbare statistieken hebben betrekking op melanoom en wijzen in vele landen op een verdubbeling van de incidentie om de tien jaar. Het stijgingspercentage is zelfs groter dan dat van welke vorm van kanker dan ook, met uitzondering van longkanker bij vrouwen, al komen er aanwijzingen uit de Verenigde Staten dat het stijgingspercentage zou kunnen dalen bij jongere cohorten. De jaarlijkse incidentie van maligne melanoom in het Verenigd Koninkrijk en Duitsland bedraagt nu bijvoorbeeld 10 per 100.000 persoonsjaren waardoor het risico om ooit in het leven met de aandoening te worden geconfronteerd, bij benadering 1 op 200 bedraagt.

Er bestaan steeds meer bewijzen dat de belangrijkste etiologische factor voor melanoom de buitensporige blootstelling aan de zon is. Een eerste duidelijk bewijs hiervoor is het feit dat melanomen hoofdzakelijk bij blanken voorkomen (een lichtgekleurde huid is gevoeliger voor de schadelijke werking van zonlicht): de jaarlijkse incidentie van melanoom bedraagt in Japan bijvoorbeeld slechts 0,2 per 100.000 persoonsjaren. Bovendien is de incidentie van melanoom bij blanken in Europa, de Verenigde Staten, Canada, Australië enz. ieder jaar toegenomen, maar bij mensen met een donkere huidskleur van Afrikaanse of Aziatische afkomst is slechts een zeer geringe toename hiervan merkbaar.

Ten tweede is een verband merkbaar tussen de breedtegraad en de incidentie van melanoom bij blanken. De incidentie van melanoom is bijvoorbeeld het hoogst in landen zoals Australië (50 per 100.000 persoonsjaren) en in de warmere streken van de Verenigde Staten zoals Zuid-Arizona. Voorts bestaat er een verband tussen de periode dat iemand op een lagere breedtegraad heeft gewoond en het risico van melanoom, vermoedelijk als gevolg van de tijdens het leven geaccumuleerde buitensporige blootstelling aan de zon.

Ten derde is uit case control-studies in Europa gebleken dat onregelmatige blootstelling aan de zon in de vrije tijd een risicofactor voor melanoom is. Bij verscheidene onderzoeken zijn bijvoorbeeld een hoge sociale status, beroepsactiviteiten binnenshuis, zonnebrand en zonvakanties als risicofactoren voor melanoom aangewezen, waarmee de veronderstelling wordt gesteund dat ten minste bij bepaalde bevolkingsgroepen het verband tussen het risico van melanoom en blootstelling aan de zon niet louter cumulatief is.

Op de vraag welk patroon van blootstelling aan de zon het schadelijkst zou zijn, is nog geen eenduidig antwoord gegeven. De vaststelling dat ten minste in Noord-Europa mensen met een beroepsactiviteit binnenshuis vaker melanoom ontwikkelen dan mensen met een beroepsactiviteit in de open lucht, en de resultaten van bovengenoemde case control-studies doen vermoeden dat vooral de onregelmatige blootstelling een grote rol speelt en dat juist de cyclus waarbij de mens in de winter bleek, in het voorjaar rood en in de zomer bruin is, schadelijk is. Er bestaat echter onweerlegbaar bewijs, met name in Australië, dat ook de totale cumulatieve blootstelling van grote invloed is. Door de zon veroorzaakte amelanotische huidaandoeningen, zoals basale-cellencarcinoom of actinische keratose (die evenredig verband houden met de cumulatieve blootstelling aan zonlicht), zijn bijvoorbeeld belangrijke risicofactoren voor melanoom.

Het ligt derhalve voor de hand dat de voorlichting op het gebied van de volksgezondheid moet zijn gericht op het voorkomen van zonnebrand en het verminderen van de totale cumulatieve blootstelling aan de zon. Dit laatste is een andere manier om te zeggen: "doe niet aan zonnebaden". Het is niet duidelijk wat de mogelijke voordelen van zonnebrandolie voor het risico van melanoom zijn: het kan weliswaar worden gebruikt om de huid te beschermen tegen bepaalde vormen van ultraviolette straling (met name ultraviolet B of UVB), maar wellicht leidt het tot een verhoogde blootstelling aan andere vormen die mogelijkerwijs schadelijk zijn (bijv. ultraviolet A en C).

Ofschoon de incidentie van melanoom nog niet erg groot is in vergelijking met die van de meer verspreide tumoren, is een belangrijke etiologische factor voor de veroorzaking ervan vastgesteld. In Europa wordt de toegenomen incidentie in verband gebracht met de voorkeur voor een door de zon gebruinde huid, die sinds de jaren dertig in de mode is geweest. Voor het omkeren van de stijgende tendens van melanoompatiënten is het onontbeerlijk dat deze mentaliteit wordt veranderd. Ook het gebruik van kunstmatige middelen voor de blootstelling aan UV-stralen, zoals zonnebanken en UV-lampen, moet bijgevolg worden afgeraden.

Er zijn aanwijzingen dat een buitensporige blootstelling aan de zon tijdens de kinder- en jeugdjaren bijzonder schadelijk is. Uit onderzoek onder migranten in Australië en Israël is gebleken dat het risico op melanoom beduidend groter is voor de volwassenen die in die landen zijn geboren. Voorts is uit de case control-studies naar het verband tussen zonnebrand en het risico op melanoom, in enkele gevallen gebleken dat zonnebrand bij kinderen onder de vijftien van bijzonder grote invloed is. Ten slotte leverde een prospectief onderzoek op dit gebied, de United States Nurses' Health Study, enig bewijs voor de stelling dat buitensporige blootstelling aan zonlicht bij kinderen in belangrijkere mate bijdraagt tot het risico op melanoom dan zonlicht bij volwassenen. Daarom moet in de Europese Code bijzondere aandacht worden besteed aan het vraagstuk van de bescherming tegen de zon van kinderen op alle leeftijden.

Belangrijkste referenties

Armstrong B, Epidemiology of malignant melanoma: intermittent or total accumulated exposure to the sun?, J Dermatol Surg Oncol. 14: 835-849 (1988)

Khlat M, Vail A, Parkin M and Green A, Mortality from melanoma in migrants to Australia: variation by age at arrival and duration of stay, Am J Epidemiol 135: 1103-1113 (1992)

Osterlind A, Tucker MA, Stone BJ and Jensen OM, The Danish case control study of cutaneous melanoma. II Importance of UV- light exposure, Int J Cancer 42: 319- 324 (1988)

Roberts DL, Malignant melanoma in West Glamorgan: increasing incidence and improving prognosis 1986-1988, Clin Exp Dermatol 15: 406-409. (1990)

Scotto J, Pitcher H and Lee JAH, Indications of future decreasing trends in skin melanoma mortality among white males in the United States, Int J Cancer 49: 490-497 (1991)

Vagero S, Swerdlow A and Beral V, Occupation and melanoma: cancer registrations in England and Wales and in Sweden, Br J Indust Med 47: 317-324. (1990)


6. Pas strikt de voorschriften toe die bedoeld zijn om blootstelling aan bekende kankerverwekkende stoffen te voorkomen. Volg alle gezondheids- en veiligheidsvoorschriften op bij stoffen die kanker kunnen veroorzaken.

Dit punt van de code roept op tot verantwoordelijk gedrag op drie niveaus. In de eerste plaats van personen die tijdige en duidelijke instructies moeten geven, d.w.z. vooral bij wetgeving, regelgeving en onderwijs op het gebied van volks- en bedrijfsgezondheid, en die zijn belast met het vertalen van de bij onderzoek verzamelde informatie over het kankerrisico van stoffen, of meer in het algemeen agentia (zowel fysische, en chemische als biologische agentia) in de omgeving, in allerlei instructies (normen, aanbevelingen, adviezen). Ten tweede van degenen die deze instructies moeten naleven ter bescherming van de gezondheid van anderen, bijvoorbeeld leidinggevend personeel, hygiënisten en artsen in het bedrijfsleven en bij de overheid. Ten derde van iedere burger, die ter bescherming van zijn of haar eigen gezondheid aandacht zou moeten schenken aan de mogelijke aanwezigheid van carcinogene elementen, met name in werkomgevingen waar deze vaker of in grotere concentraties dan in het algemeen kunnen voorkomen.

De doelstelling van het verminderen van het vóórkomen van kanker door de controle op carcinogenen in de omgeving, is gebaseerd op het feit dat een aanzienlijk aantal natuurlijke en kunstmatige carcinogenen als zodanig zijn, en nog steeds worden, erkend. Volgens het laatste overzicht (maart 1994) uit de reeks "IARC-monografieën over de evaluatie van carcinogene risico's voor de mens" bestaat voor 39 afzonderlijke agentia of groepen daarvan, 11 combinaties van agentia en 13 situaties van blootstelling (alle op het werk) van de in totaal 775 onderzochte agentia, "voldoende bewijs" voor de carcinogeniteit ervan voor de mens.

Nog eens 41 afzonderlijke agentia of groepen daarvan, 5 combinaties en 4 situaties van blootstelling (waarvan 3 op het werk) worden gekenmerkt als "waarschijnlijk carcinogeen" voor de mens, terwijl 209 agentia of blootstellingssituaties worden aangemerkt als "mogelijk carcinogeen" voor de mens, hoofdzakelijk op basis van bij dierproeven verzamelde gegevens over de carcinogeniteit. Het aandeel van alle vormen van kanker dat kan worden toegeschreven aan carcinogenen in de werk- of algemene omgeving en derhalve geheel of gedeeltelijk door beperking van de blootstelling kan worden voorkomen, is zeker niet onaanzienlijk, maar het kan moeilijk betrouwbaar worden geraamd aangezien het afhangt van de verschillen in blootstelling per geografische regio of periode en van de 'concurrerende' prevalentie van andere dominante carcinogene factoren (in de meeste gevallen roken).

Volgens schattingen kan maximaal 4% van alle vormen van kanker worden toegeschreven aan de werkomgeving hoewel dit percentage aanzienlijk varieert wanneer bijvoorbeeld longkanker met betrekking tot beroepsmatige blootstelling in verschillende regio's wordt onderzocht. Dit duidt op het belang van de plaatselijke concentraties voor het beoordelen van de preventiemogelijkheden in bepaalde gevallen. Anderzijds bestaat de kans dat agentia in de algemene omgeving waaraan talrijke personen gedurende geruime tijd zijn blootgesteld, zoals tabaksrook (passief roken), en die het risico van bepaalde vormen van kanker slechts licht doen toenemen, toch verantwoordelijk zijn voor een groot aantal gevallen, in de Europese Unie ieder jaar mogelijk enige duizendtallen. Het is van essentieel belang dat voor alle activiteiten die een risico van blootstelling met zich kunnen brengen, de aard, de omvang en de duur van deze blootstelling wordt bepaald ten einde de noodzakelijke maatregelen ter voorkoming of vermindering van de blootstelling te kunnen treffen.

Als onderdeel van dergelijke maatregelen zijn passende procedures en werkmethoden van het grootste belang. De instructies kunnen bestaan uit kwantitatieve grenswaarden voor blootstelling die proefondervindelijk zijn bepaald of zijn vastgesteld volgens de nog verre van volmaakte formele procedures voor de kwantitatieve risico-evaluatie. In ieder geval moeten bij de specificatie van de kwantitatieve grenzen voor blootstelling in de algemene of de beroepsomgeving twee elementen worden gecombineerd, enerzijds de kwantitatieve raming van het risico bij een bepaald blootstellingsniveau en anderzijds het niveau van het sociaal "aanvaardbaar" geachte risico (volgens de bij de vaststelling van de grenzen betrokken partijen, bijv. wetgevers, vertegenwoordigers van de gemeenschap enz.) gelet op de technische haalbaarheid en de menselijke en economische kosten van de verschillende vormen van controle. Er zijn gevallen bekend waarin een beperking van de blootstelling aan carcinogene agentia in de werkomgeving daadwerkelijk tot een daling van het aantal gevallen van kanker heeft geleid.

Belangrijkste referenties

Council Directive 89/391/EEC of 12 June 1989 on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work

Council Directive 90/394/EEC of 26 June 1990 on the protection of workers from the risks related to exposure to carcinogens at work

IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Lists of IARC Evaluations (Vol. 1-60), International Agency for Research on Cancer, Lyon, (1994).

Simonato L, Vineis P, Fletcher AC, Estimates of the proportion of lung cancer attributable to occupational exposure. Carcinogenesis, 1988: 2: 1159-1165.

Swerdlow AJ, Effectiveness of primary prevention of occupational exposures on cancer risk, In: Hakama M, Beral V, Cullen JW, Parkin DM (eds). Evaluating Effectiveness of Primary Prevention of Cancer, IARC Scientific Publication No 103, International Agency for Research on Cancer, Lyon, pp. 23-56 (1990).


7. Ga naar de dokter als u een knobbel ontdekt, of een wond die niet geneest (ook in de mond), een moedervlek die van vorm, grootte of kleur verandert, of bij abnormaal bloedverlies

8. Ga naar de dokter als u aanhoudende problemen hebt, zoals hardnekkige verkoudheid, voortdurende heesheid, een verandering in de stoelgang of het plassen, of een onverklaard gewichtsverlies

Deze twee punten kunnen nuttig zijn als secundaire preventie en moeten de oplettendheid van het publiek vergroten voor verschillende gemakkelijk herkenbare fysieke tekenen of symptomen die mogelijk met kanker verband houden. Het staat vast dat de overlevingskansen bij kanker groter zijn indien de ziekte vroegtijdig wordt gelokaliseerd, dan wanneer de aandoening zich al in een later, vergevorderd stadium bevindt. Derhalve geldt dat, hoe eerder kanker kan worden geconstateerd en behandeld, hoe beter het voor de patiënt is. Deze twee aanbevelingen moeten ertoe bijdragen dat mogelijke symptomen van kanker niet worden genegeerd, maar voor de betrokkene een duidelijke waarschuwing vormen om zijn of haar arts te raadplegen. De genoemde tekenen en symptomen zijn niet specifiek voor kanker, maar wanneer een van deze verschijnselen zich voordoet, moet de betrokkene een arts raadplegen.

Bloedverlies, wonden en knobbels

Een mogelijk eerste teken van kanker is onverwacht bloedverlies, bijvoorbeeld bloed in de stoelgang, bloed in de urine, bloed bij het braken of een onverwachte bloederige vaginale afscheiding bij post-menopauzale vrouwen. Dergelijke bloedingen kunnen ook om andere, meer gebruikelijke redenen plaatsvinden, maar het is altijd verstandig om deze redenen door een arts te laten vaststellen. Momenteel wordt nagegaan of regelmatig onderzoek naar verborgen bloedverlies in de stoelgang bruikbaar is voor de screening op kanker in de dikke darm en endeldarm. Voorts wordt bij bepaalde groepen werknemers in de chemische industrie regelmatig cytologisch onderzoek en microscopisch onderzoek naar bloed in de urine verricht.

Voortdurende of abnormale bloedingen uit neus, oren of wonden duiden op het eerste gezicht niet altijd op een kankerproces. Toch moet bij dergelijke symptomen rekening worden gehouden met de mogelijkheid van een vroeg stadium van de ontwikkeling van kanker.

Knobbels

De aanwezigheid van een knobbel op een deel of orgaan van het lichaam kan duiden op de ontwikkeling van kanker. Een eerste mogelijke benaderingswijze is de screening op mogelijk maligne knobbels, rekening houdend met leeftijd, lichaamsdeel en orgaan. Testes, schildklier, hals, oksel en lies zijn organen en lichaamsdelen waar lymfeknopen voorkomen en waarvan de vergroting kan duiden op een lymfoom, een kanker van de weke delen of een metastasering.

Bij lymfomen worden knobbels niet altijd als eerste symptoom van kanker waargenomen, maar veeleer een grote verscheidenheid van niet-specifieke symptomen. Wanneer vrouwen echter een knobbel in de borst vaststellen, moeten zij een arts raadplegen. Methoden voor de opsporing van dergelijke knobbels staan vermeld onder punt 10.

Moedervlekken die van vorm, grootte of kleur veranderen

De meeste melanomen worden door de patiënt zelf ontdekt en zelfonderzoek kan in belangrijke mate bijdragen tot vroegtijdige opsporing zonder dure screeningtechnieken. Bovendien is de overlevingskans aanzienlijk groter bij vroegtijdige opsporing van melanomen. De prognose van melanoom houdt nauw verband met de dikte volgens het schema van Breslow. Hiervoor verricht de patholoog een meting van de dikte van een monster van de tumor waaruit de omvang ervan kan worden afgeleid. Deze wordt histologisch bepaald (de diepte in mm van de bovenste cellaag van de huid tot het diepste deel van de tumor). Wanneer deze minder dan 1,5 mm bedraagt, is de overlevingskans voor vijf jaar 92%, maar de vijfjarige overlevingskans daalt tot slechts 36% wanneer de dikte volgens het schema van Breslow meer dan 3,5 mm bedraagt.

Derhalve is het wenselijk dat zowel huisartsen als het grote publiek weten hoe een vroeg melanoom eruit ziet en dat het belangrijk is dergelijke tumoren zo spoedig mogelijk door een deskundige te laten onderzoeken.

De meest voorkomende vorm van melanoom (ongeveer 55% bij Europese blanken) zijn superficial spreading melanomas (SSM, oppervlakkig groeiende melanomen) die meestal ontstaan uit moedervlekken (waarschijnlijk 60 à 70%). Deze tumor groeit betrekkelijk langzaam en heeft zich in de meeste gevallen al maanden of zelfs jaren kunnen ontwikkelen, alvorens de arts wordt geraadpleegd. Bijgevolg heeft steeds een aanzienlijk percentage van de bevolking te maken met dergelijke aandoeningen, en voor deze groep zou een op vroegtijdige opsporing gerichte gezondheidsvoorlichting nuttig zou zijn. SSM's hebben gewoonlijk een grotere doorsnede dan de meeste moedervlekken (groter dan 5 mm), een waaiervormige rand en uiteenlopende kleuren. Om de herkenning van dergelijke tumoren te bevorderen moet het grote publiek worden gestimuleerd om een arts te raadplegen wanneer een moedervlek van vorm, kleur of grootte verandert.

Het minder gebruikelijke nodulaire melanoom groeit veel sneller en kan eruit zien als een rode of gepigmenteerde en gemakkelijk bloedende knobbel. Het is veel moeilijker om het grote publiek op begrijpelijke wijze voor te lichten over het onderscheid tussen benigne en maligne tumoren. Het lijkt gepast om het publiek te adviseren om een arts te raadplegen als zij een nieuwe knobbel constateren, vooral wanneer deze gepigmenteerd is of bloedt, maar daarmee kunnen zij nog geen onderscheid maken tussen bijv. Campbell de Morgan-vlekken (cherry angioma, d.w.z. angioom bij oudere mensen, of angiokeratoom) en melanomen.

Belangrijkste referenties

Britton JP, Dowell AC, Whelan P, Harris CM, A community study of bladder cancer screening by the detection of occult urinary bleeding. J Uro, 1992; 148 (3): 788-90.

Dent OF, Goulston KJ, Tennant CC et al., Rectal bleeding. Patient delay in presentation, Dis Colon Rectum, 1990; 33: 851-57.

Doherty V, and Mackie R, Reasons for Poor Prognosis in British Patients with Cutaneous Malignant Melanoma, BMJ, 1986; 292:987-9.

Fijten GH, Muris JW, Starmans R, Knottnerus JA, et al., The incidence and outcome of rectal bleeding in general practice, Fam Practice, 1993; 10 (3): 283-7.

Hennrikus D, Girgis A, Redman S, Sanson-Fisher R, A Community Study of Delay in Presenting with Signs of Melanoma to Medical Practitioners, Arch Dermatol, 1991; 127: 356-361.

Marks R and Hill D, Melanoma control: prevention and early detection. Pub. Union International Contre le Cancer, 1992 ISBN 0947283234.


9. Laat regelmatig een baarmoederhalsuitstrijkje maken. Neem deel aan georganiseerde screeningprogramma's voor baarmoederhalskanker

In veel ontwikkelingslanden is baarmoederhalskanker een van de meest voorkomende vormen van kanker, ongeveer 25% van alle kanker bij vrouwen. In geïndustrialiseerde landen is de ziekte minder verspreid. In Midden- en Oost-Europa bedraagt de jaarlijkse incidentie voor invasieve ziekten na omrekening van de leeftijdsspecifieke cijfers (op basis van de wereldstandaardbevolking) 15 à 25 per 100.000 vrouwen. In de Scandinavische landen bedroeg de jaarlijkse incidentie vóór de aanvang van grootschalige screeningprogramma's 15 à 30 per 100.000 vrouwen.

De doeltreffendheid van screening op cervicale kanker is nooit bij gerandomiseerde preventieve proefnemingen aangetoond. Er bestaat echter een grote hoeveelheid niet-experimenteel bewijs in de vorm van een verminderde incidentie van invasieve aandoeningen. Screening op cervicale kanker vermindert de incidentie van invasieve aandoeningen en kan in het kader van het volksgezondheidsbeleid worden uitgevoerd, maar de doeltreffendheid van de programma's varieert enorm.

De doeltreffendheid van screening op cervicale kanker is beoordeeld op basis van verscheidene niet-experimentele onderzoeken, case control- en cohortstudies en onderzoek naar tendensen en geografische verschillen. Het grootste hiervan is het door het Internationaal Bureau voor Kankeronderzoek gecoördineerde onderzoek waarbij is aangetoond dat uitroeiing van de ziekte geen realistische doelstelling is en dat de maximale bescherming na een negatief uitstrijkje ongeveer 90% bedraagt. Dit beschermingsniveau blijft verscheidene jaren na de test gehandhaafd. Deze conclusie komt overeen met de resultaten van onderzoek naar de natuurlijke geschiedenis van de ziekte, waaruit is gebleken dat de meeste pre-invasieve aandoeningen zich pas na verloop van enige jaren tot invasieve tumoren ontwikkelen.

De effecten zijn enigszins geringer op het niveau van bevolkingsgroepen. In enkele Scandinavische landen bedroeg de vermindering ongeveer 80% bij de vrouwen in de leeftijdsgroepen die het meest aan screening werden onderworpen. Halverwege de jaren tachtig, toen de georganiseerde screening reeds verscheidene jaren aan de gang was, bedroeg de algemene incidentie 5 à 15 per 100.000 vrouwjaren. Aangezien de incidentie reeds daalde voor de aanvang van de screeningprogramma's zal de tendens in de Scandinavische landen waarschijnlijk slechts beperkt zijn.

Voor een georganiseerd programma zijn verscheidene onderdelen van essentieel belang, zoals een hoge opkomst, toezicht op de kwaliteit van de uitstrijkjes en verwijzing van positieve gevallen voor adequate behandeling. Deze elementen zijn nodig om controle van de kwaliteit, toezicht op de procedures en evaluatie van de resultaten mogelijk te maken. Uit de ervaringen in de Scandinavische landen blijkt dat dergelijke programma's doeltreffend zijn en minder middelen vergen dan programma's op basis van spontane deelneming.

Een hoge opkomst is een vereiste voor een doeltreffende screening. Wanneer de doelgroep voor screening duidelijk omschreven wordt en wanneer bekend is welke vrouwen hiertoe behoren, dan kunnen persoonlijke uitnodigingen worden verzonden. Een persoonlijke uitnodiging is waarschijnlijk het beste middel om een hoge opkomst te bereiken, vooral wanneer dit met doeltreffende voorlichting via de media wordt gecombineerd. Ook kosteloosheid is bevorderlijk voor de opkomst gebleken. Kwaliteitsborging van alle stappen van het proces, alsmede controle en voortdurende evaluatie van de percentages geconstateerde gevallen van kanker en van fout-positieve en fout-negatieve uitslagen zijn noodzakelijk.

Kortom, optimale doeltreffendheid biedt een georganiseerd programma met een hoge opkomst waarbij de groep 25- tot 60-jarigen regelmatig drie- tot vijfjaarlijks wordt gescreend. Intensivering of verlenging van deze aanpak kan alleen worden overwogen wanneer de maximale opkomst is verwezenlijkt, voldoende middelen beschikbaar zijn en de marginale kosten-effectiviteit van de voorgenomen veranderingen geëvalueerd is.

Belangrijkste referenties

IARC Working Group on Cervical Cancer Screening, Summary chapter. pp.133-142. In: Hakama M, Miller AB, Day NE, eds. 'Screening for Cancer of the Uterine Cervix', IARC Scientific Publications No. 76, IARC, Lyon (1986)

European Guidelines for Cervix Cancer Screening, Eur J Cancer 29 (supplement 4) (1993)

Hakama M, Magnus K, Petterson F, Storm H and Tulinius H, Effect of the organized screening in the Nordic countries on the risk of cervical cancer, pp 153-162. In: Miller AB, Chamberlain J, Day NE, Hakama M, Prorok P, eds. 'Cancer Screening', Cambridge: Cambridge University Press, 1991:

Wilson J and Jungner G, Principles and Practice of Screening for Disease (WHO Public Health Paper 34), Geneva, World Health Organization (1968)


10. Controleer uw borsten regelmatig. Neem deel aan georganiseerde mammografie- screeningprogramma's wanneer u boven de 50 bent

Primaire preventie van borstkanker door de vermindering van de blootstelling aan risicofactoren is momenteel niet haalbaar; de erkende risicofactoren houden slechts verband met een klein relatief risico (over het algemeen minder dan 2) en kunnen in veel gevallen niet beïnvloed worden.

Het belang van de voedingsgewoonten is nog niet volkomen duidelijk en verder onderzoek is noodzakelijk; enig specifiek voedingsadvies kan niet worden gegeven. Chemopreventie door het gebruik van aanvullingen op het dieet of tamoxifen wordt momenteel bij grootschalige gerandomiseerde proefnemingen in verscheidene landen geëvalueerd. Zolang er nog geen resultaten van deze proefnemingen bekend zijn, kunnen er geen aanbevelingen voor het grote publiek worden gedaan.

Ter vermindering van de mortaliteit als gevolg van borstkanker in de Europese Unie moet derhalve vooral aandacht worden besteed aan de secundaire preventie door vroegtijdige opsporing. De algemene doelstelling van vroegtijdige opsporing is de vaststelling van borstkankers wanneer deze nog klein en niet ver ontwikkeld zijn en wanneer ook de andere, voor de prognose belangrijke factoren nog gunstig zijn.

Verschillende bewijzen duiden erop dat hierdoor de mortaliteit als gevolg van borstkanker kan worden verminderd. Onderzoek op lange termijn naar de overlevingskansen heeft aangetoond dat er een nauw verband bestaat tussen de vermindering van de overlevingskansen en de toenemende omvang en ontwikkeling van de eerste tumor. Proefnemingen met screening op borstkanker hebben aangetoond dat de cumulatieve percentages van kanker in stadium II+ bij de gescreende en bij de ongescreende groep de mortaliteit als gevolg van borstkanker betrekkelijk nauwkeurig kunnen voorspellen. Stadium II+ volgens Tabar omvat kleine tumoren met positieve klieren en het is duidelijk dat de opsporing zo spoedig mogelijk moet plaatsvinden, zo mogelijk voordat zich positieve klieren kunnen ontwikkelen, zelfs bij kleine tumoren.

Verder indirect bewijs voor het belang van een vroegtijdige opsporing biedt de vergelijking van internationale patronen in incidentie- en mortaliteitscijfers; de correlatie tussen beide is gering. De mortaliteit stijgt in vele landen, met inbegrip van de meeste landen van de Europese Unie, maar daalt naar geboortecohort in de Verenigde Staten, Canada, Australië, het Verenigd Koninkrijk, Zwitserland en de Scandinavische landen. Deze dalingen kunnen gedeeltelijk worden toegeschreven aan de veranderingen in de bevolking met betrekking tot de erkende risicofactoren en in het bijzonder aan de leeftijd waarop gezinnen worden gesticht. Verondersteld wordt dat de grotere aandacht voor de borsten en de omvangrijke screening in belangrijke mate tot de daling hebben bijgedragen.

Effect van de opvolging van advies

Bij gerandomiseerde proeven bij meer dan 250.000 vrouwen in de Verenigde Staten, Zweden en Schotland is nu duidelijk bewezen dat regelmatige mammografische screening van vrouwen tussen de 50 en 70 de mortaliteit als gevolg van borstkanker onder deze leeftijdsgroep verlaagt. De gunstigste schattingen luiden dat de vermindering ongeveer 30% kan bedragen indien de medewerking aan de screening onder de bevolking goed is en de normen voor de kwaliteitscontrole hoog zijn.

Volgens een overzicht van de proeven in Zweden bedraagt voor vrouwen in de leeftijd van 50-59 ten tijde van het eerste onderzoek het relatief sterfterisico in de gerandomiseerde groep 0,71 en bij screening met een voor 95% betrouwbare interval 0,57-0,89. De resultaten voor de leeftijdsgroep van 60- tot 69-jarigen waren nagenoeg identiek. Het is tot dusverre nog niet duidelijk bewezen dat screening voor oudere vrouwen gunstig is en het staat vast dat de bereidheid om aan screening deel te nemen onder deze groep geringer is.

Belangrijker is dat de resultaten voor vrouwen onder de 50 dubbelzinnig zijn en dat geen van de proefnemingen statistisch gezien omvangrijk genoeg is om deze vrouwen afzonderlijk te kunnen beoordelen. Voor deze leeftijdsgroep zijn geen statistisch significante gegevens beschikbaar en schattingen wijzen zowel op een daling als op een stijging van de mortaliteit als gevolg van borstkanker bij vrouwen die vóór hun vijftigste voor het eerst aan een screening hebben deelgenomen.

Helaas zijn momenteel niet in alle landen van de Europese Unie georganiseerde mammografie-screeningprogramma's voor vrouwen beschikbaar, hoewel nu in alle Lid-Staten zonder nationaal georganiseerd mammografie-screeningprogramma proefprojecten zijn opgezet.

Tot dusverre is het gebruik van mammografische screening voor pre-menopauzale vrouwen nog veeleer onderwerp van onderzoek dan routine. Toch gaat het bij 41% van de verloren levensjaren als gevolg van borstkanker die voor de leeftijd van 80 jaar wordt gediagnostiseerde, om gevallen waarvan de eerste symptomen reeds op 35- tot 49-jarige leeftijd kunnen worden waargenomen. Dit geeft aan dat onderzoek op dit gebied dringend noodzakelijk is.

Zelfonderzoek van de borsten is een eenvoudige methode voor vroegtijdige opsporing die vrouwen kunnen toepassen. Bij een onderzoek in het Verenigd Koninkrijk is de methode echter formeel onderzocht en de resultaten waren teleurstellend. De mortaliteit als gevolg van borstkanker daalde slechts in één van de twee centra waar de methode voor zelfonderzoek werd onderwezen; als verklaring voor het verschil werden overigens veranderingen in de routines genoemd.

Bovendien bestaat de kans dat de geboden voorlichting de praktijk met betrekking tot zelfonderzoek niet ingrijpend heeft beïnvloed. Bij gebrek aan betere alternatieven moet een grotere oplettendheid en zelfonderzoek van de borsten voor Europese vrouwen dan ook alleen worden aanbevolen wanneer georganiseerde mammografie-screeningprogramma's niet beschikbaar zijn en, eventueel, tussen routine-borstonderzoeken in.

Wanneer dit advies wordt opgevolgd, zal de incidentie van borstkanker niet verminderen en waarschijnlijk zelfs toenemen. Het eerste effect hiervan is een vermindering van de mortaliteit. Aanvullende effecten zijn onder andere de vermindering van de absolute incidentie (en niet alleen van de proportionele incidentie) van grotere aandoeningen en aandoeningen in een vergevorderd stadium, en een toename van het toepassing van lumpectomie en andere borstsparende therapieën.

Belangrijkste referenties

Alexander FE, Anderson TJ, Brown HK et al., The Edinburgh randomised Trial of Breast Cancer Screening: results after 10 years of follow-up, Brit J Canc, 1994; 70: 542-48

Ellman R, Moss SM, Coleman D, Chamberlain J, Breast self-examination programs in the Trial of Early Detection of Breast Cancer, Brit J Canc, 1993; 68: 208-12.

Fletcher SW, Black W, Harris R, Rimer BK, Shapiro S, Report on the International Workshop on screening for breast cancer, NCI, 1993.

Nystrom L, Rutquist LE, Wall S et al., Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised trials, Lancet, 1993; 341: 973-979.

Tabar L, Gad A, Holmberg LH et al., Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography, Lancet, 1985; i: 829-832.

Wald NJ, Chamberlain J, Hackshaw A, Anderson T, Boyle P, Forrest P, Frischbier HJ, Hakama M, Rutqvist LE, Schaffer P, Seradour B, Tabar L, Rosselli Del Turco M and Van der Schueren E, Report of the European Society of Mastology (EUSOMA) Breast Cancer Screening Evaluation Committee (1993), The Breast 2:209-216 (1993)

Tubiana M, Holland R, Kopans DB, Kurtz JM, Petit JY, Rilke F, Sacchini V and Tornberg S, Commission of the European Communities "Europe Against Cancer" Programme. European School of Oncology Advisory Report. Management of Non-palpable and Small Lesions Found in Mass Breast Screening, Eur.J.Cancer 30:538-547 (1994)


Aanvullende punten van overweging

Het Comité heeft een aantal andere vraagstukken met betrekking tot kankerepidemiologie en kankercontrole besproken en is tot het besluit gekomen dat de situatie te onduidelijk is om aanbevelingen te doen die met voldoende waarschijnlijkheid tot een vermindering van het kankerrisico zouden leiden. Men is van mening dat screening op prostaatkanker en screening op colorectale kanker met sigmoidoscopie bij gerandomiseerde proefnemingen moet worden geëvalueerd, alvorens aanbevelingen aan het grote publiek kunnen worden gedaan.

Tot dusverre is nog onduidelijk of deelname aan programma's voor screening op prostaatkanker (met een combinatie van digitaal rectaal onderzoek, prostaatspecifiek antigeen of transrectaal ultrasoon onderzoek) of op colorectale kanker (hetzij met behulp van haemocult of sigmoidoscopie) tot een vermindering van het risico van sterfte aan deze ziekten bij de deelnemers leidt.

Screening op orale kanker is eveneens besproken en het oordeel luidde dat nog veel aanvullend onderzoek inclusief gerandomiseerde proeven noodzakelijk is voordat conclusies over de doeltreffendheid getrokken kunnen worden of aanbevelingen kunnen worden gedaan. Erkend werd dat meer onderzoek noodzakelijk is ten aanzien van borstkanker, met name naar de doeltreffendheid van mammografische screening bij vrouwen onder de 50.

Een aantal kankerrisicofactoren is besproken en de deelnemers achtten meer informatie noodzakelijk met betrekking tot de grootte en de aard van een aantal vermeende verbanden, waaronder die tussen het radonniveau binnenshuis en het risico op longkanker, tussen elektromagnetische velden en het kankerrisico bij kinderen, tussen zoutgebruik en het risico op maag- en darmkanker, en tussen de mogelijk beschermende werking van een vitamine-aanvulling op het dieet en het kankerrisico, alvorens aanbevelingen aan het grote publiek kunnen worden gedaan.


Bijlage

Deelnemers

U. Veronesi
European Institute of Oncology
Via Ripamonti 435
20141 Milano
Italy
Tél.: 39/2 57305416
Télécopieur: 39/2 57307143

M. Tubiana
Centre Antoine Beclere
Faculté de Médecine
45, rue des Saints-Pères
75006 Paris
France
Tél.: 33/1 42862295
Télécopie: 33/1 47039385

P. Boyle
Division of Epidemiology and Biostatistics
European Institute of Oncology
Via Ripamonti 435
20141 Milano
Tél.: 39/2 57489816
Télécopie: 39/2 57489813

F E Alexander
Department of Public Health Sciences
University of Edinburgh
Teviot Place
Edinburgh EH8 9AG
Scotland, United Kingdom
Tél.: 44/31 6506984
Télécopie: 44/31 6676129

F. Calais da Silva
IV Curso Portugues de Oncologia Urologica
Av. Oscar Monteiro Torres 8 - 4 Esq.
1000 LISBOA
Tél.: 351/1 7952494/5
Télécopie: 351/1 7952497

L J. Denis
Algemeen Ziekenhuis Middelheim
Lindendreef,1
2020 ANTWERP
Belgium
Tél.: 32/3 2803602
Télécopie: 32/3 2184696

J.M. Freire
Escuela Nacional de Sanidad
Ministerio de Sanidad y Consumo
Calle Sinesio Delgado 10
28029 MADRID (Spain)
Tél.: 34/1 3148398
Télécopie: 34/1 3150200

M Hakama
University of Tampere
Department of Public Health
Box 607
SF-33101 TAMPERE
Finland
Tél.: 358/31 2156788
Télécopie: 358/31 2156057

A Hirsch
Service de Pneumologie
Hopital Saint-Louis
1, Av. Claude Vellefaux
75475 Paris Cedex 10
France
Tél.: 33/1 42499618
Télécopie: 33/1 42499395

R. Kroes
Rijksinstuut Voor Volksgezondheid en Milieuhygiene
9, Antoinie Van Leeuwenhoeklaan
3720 BA Bilthoven
The Netherlands
Tél.: 31/30 749111
Télécopie: 31/30 291516

C. La Vecchia
Istituto di Ricerca Farmacologica Mario Negri
University of Milan
Via Eritrea, 62
20157 MILANO
Tél.: 39/2 39014518
Télécopie: 39/2 33200231

J.M. Martin-Moreno
Centro Nacional de Epidemiologia
Sinesio Delgado, 6
28029 MADRID
Spain
Tél.: +34 1 3145530
Télécopie: + 34 1 3147970

J. Newton-Bishop
Department of Dermatology
The Royal London Hospital
Whitechapel
London E1 1BB
U.K.
Tél.: 44/71 2477503
Télécopie: 44/71 3779213

J.J. Pindborg
School of Dentistry
Health Science Faculty
University of Copenhagen
Norre Alle 20
2200 Copenhagen
Denmark
Tél.: 45/35 326700
Télécopie: 45/ 35 326505

R. Saracci
International Agency for Reseach on Cancer
150 Cours Albert Thomas
69372 LYON Cedex 08
France
Tél.: 33/ 72738408
Télécopie: 33/ 72738564

C. Scully
Eastman Dental Institute for Oral and Dental Healthcare Sciences
University of London
256 Gray's Inn Road
London WC1X 8LD
U.K.
Tél.: 44/71 9151172
Télécopie: 44/71 9151105

B Standaert
Provincie Antwerpen
Provinciaal Instituut voor Hygiene
Kronenburgstraat 45
2000 ANTWERPEN 1
Belgium
Tél.: 32/3 2385884
Télécopie: 32/3 2377022

H Storm
Danish Cancer Society
Division of Cancer Epidemiology
Department of Cancer Registration
Strandboulevarden 49,
P.O. Box 839
DK-2100 Copenhagen
Denmark
Tél.: 45/35 268866
Télécopie: 45/35 260090

S. Blanco
Chef d'unité
Programme "Europe contre le Cancer"
Commission Européenne
Bat. J. Monnet
Plateau du Kirchberg
2920 Luxembourg
Luxembourg
Tél.: 352/430133981
Télécopie: 352/ 430134511

R. Malbois
Programme "Europe contre le Cancer"
Commission Européenne
200, rue de la Loi
1049 Bruxelles
Belgique
Tél.: 32/2 2951742
Télécopie: 32/2 2962393

N. Bleehen
Director, Medical Research Council
Clinical Oncology and Radiotherapeutics Unit
Addenbrooks's Hospital
Cambridge CB2 2QQ
U.K.
Tél.: 44/223 245133
Télécopie: 44/223 412213

M. Dicato
Service d'hemato-cancerologie
Centre Hospitalier de Luxembourg
4, rue Barble,
1210 Luxembourg
Tél.: 352 44112084
Télécopie: 352 458762

S. Plesnicar
Chair of Oncology and Radiotherapy
Faculty of Medicine
Vrazov trg No.2
6100 Ljubljana
Slovenia