Spanish CÓDIGO EUROPEO CONTRA EL CÁNCER

Adoptando un estilo de vida sano mejorará su estado general de salud y evitará algunos tipos de cáncer

1.No fume. Si es fumador, deje de fumar lo antes posible y no fume en presencia de otras personas. Si no fuma, no pruebe el tabaco.

2.Si bebe alcohol, ya sea cerveza, vino o licores, modere su consumo.

3.Aumente el consumo diario de verduras y frutas frescas. Coma a menudo cereales con un alto contenido de fibra.

4.Evite el exceso de peso, haga más ejercicio físico y limite el consumo de alimentos ricos en grasas.

5.Evite las exposiciones prolongadas al sol y las quemaduras por el sol, especialmente durante la infancia.

6.Respete estrictamente las normas destinadas a evitar cualquier tipo de exposición a sustancias consideradas cancerígenas. Cumpla todas las instrucciones de salud y seguridad en relación con las sustancias que pueden provocar cáncer.

Con una detección precoz es posible curar más casos de cáncer

7.Consulte al médico si nota algún bulto, una herida que no cicatriza (incluso en la boca), un lunar que cambia de forma, tamaño o color, o cualquier pérdida anormal de sangre.

8.Consulte al médico en caso de problemas persistentes, tales como tos o ronquera permanentes, cambio en sus hábitos intestinales, alteraciones urinarias o pérdida anormal de peso.

Para las mujeres

9.Hágase un frotis vaginal regularmente. Participe en los programas organizados de detección de cáncer de cuello de útero.

10.Examine periódicamente sus senos. Si ha cumplido 50 años de edad, participe en los programas de detección precoz del cáncer de mama.


Revisado con arreglo a la reunión de expertos oncólogos de la CE, celebrada en Bonn los días 28 y 29 de noviembre de 1994.

Se incluyen las observaciones y comentarios de los miembros del comité que preparó el "Código Europeo contra el cáncer"


Anexo al Código

Junio de 1994

Revisado en septiembre y diciembre de 1994

Revisión final en febrero de 1995


Prefacio

El Código europeo contra el cáncer fue redactado y aprobado originalmente por el alto comité de expertos oncólogos en 1987. La Comisión instó a la escuela europea de oncología a que reuniera a un grupo de expertos internacionales para examinar y estudiar la posible revisión de los aspectos científicos de las recomendaciones hechas en el actual Código. Esto se hizo, y el comité de expertos oncólogos aprobó una nueva versión en su reunión de noviembre de 19941. El Código revisado constituirá el tema de la Semana europea contra el cáncer de 1995.


Bibliografía propuesta

Proponemos estas referencias básicas para mayor información y antecedentes en cuanto a los puntos que se han presentado, a modo de exposición razonada de las recomendaciones que se hacen para la revisión del Código europeo contra el cáncer. Las presentamos a continuación, separadamente para cada uno de los puntos descritos.


Introducción

Se calcula que la Unión Europea contaba, en 1990, con 1.292.000 nuevos casos de todas las formas de cáncer, a excepción de los cánceres de piel distintos del melanoma: esta cifra se distribuye igualitariamente entre los sexos, con 647.000 nuevos casos de hombres y 645.000 de mujeres.

A pesar de eso, eran diferentes las formas de cáncer más frecuentes de hombres y de mujeres. En los hombres, las principales formas de cáncer eran el cáncer de pulmón (141.500 casos), el cáncer de colon y recto (80.200), el cáncer de próstata (76.100) y el cáncer de estómago (46.700). En las mujeres, las principales formas de cáncer eran el cáncer de mama (157.000), el cáncer de colon y recto (89.200), el cáncer de pulmón (33.900) y el cáncer de estómago (33.800). Contrariamente al cáncer de estómago, que tiende a disminuir, los demás cánceres están en aumento, a excepción del cáncer de pulmón, para el cual parece haberse estabilizado el riesgo en algunos países por lo que respecta a los hombres jóvenes.

En la Unión Europea se observan diferencias importantes en la incidencia del cáncer, siendo estas notables diferencias obvias para todos los principales cánceres en los países del sur como Portugal, España, Italia y Grecia. En estos países es menor el riesgo para casi todas las principales formas de cáncer, en comparación con los países del norte, (con excepción del de estómago, para el cual el riesgo es más elevado).

El cáncer, que es la causa más frecuente de muerte prematura y evitable en la Unión Europea, constituye un problema importante de salud pública. Para hacerle frente se promulgó el Código europeo contra el cáncer en forma de una serie de recomendaciones que, si se siguen, pueden en numerosos casos reducir la incidencia del cáncer y también la mortalidad debida al cáncer.

Se utilizó el Código europeo contra el cáncer la Europa entera durante seis años antes de ser revisado por un grupo de expertos oncólogos procedente de toda Europa, que se relacionan en anexo al presente informe. Esta versión revisada tiene en cuenta también los consejos, observaciones y recomendaciones de un gran número de personas y de grupos que han experimentado el primer Código europeo contra el cáncer. Se presenta a continuación la exposición de motivos científicos de cada recomendación del Código europeo contra el cáncer.

Adoptando un estilo de vida sano mejorará su estado general de salud y evitará algunos tipos de cáncer

Ninguna recomendación destinada a reducir la incidencia del cáncer debe ser causa de un mayor riesgo de otras enfermedades. Las diez recomendaciones que contiene el Código europeo contra el cáncer revisado deberían también, si se siguen, permitir mejorar otros aspectos de la salud. Es también importante reconocer inmediatamente que cada individuo debe elegir en lo que respecta a su estilo de vida, y que algunas de las opciones pueden reducir el riesgo de padecer un cáncer. Se presentan a continuación las diez recomendaciones y las razones que las apoyan.

Referencias básicas

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1. No fume. Si es fumador, deje de fumar lo antes posible y no fume en presencia de otras personas. Si no fuma, no pruebe el tabaco.

Se considera que en los países desarrollados del 25 al 30% de todos los cánceres están vinculados al tabaco (cuadro 1). Según los resultados de estudios llevados a cabo en Europa, Japón y Norteamérica, del 83 al 92% de los cánceres de pulmón del hombre y del 57 al 80% de los cánceres de pulmón de la mujer son atribuibles al consumo de cigarrillos. Entre un 80 y un 90% de los cánceres de esófago, de laringe y de la cavidad bucal están vinculados al efecto del tabaco, tanto solo como en asociación con el consumo de alcohol.

Los cánceres de vejiga, de páncreas, de riñón, de estómago y de cuello uterino presentan una relación causal con el consumo de tabaco; determinadas observaciones dejan suponer una asociación entre el consumo de cigarrillos y un mayor riesgo de leucemia y de cáncer colorrectal, aunque no se haya admitido la naturaleza causal de estas asociaciones.

Dada la longitud del período de latencia, los cánceres vinculados al tabaco que se observan hoy deben ponerse en relación con los hábitos tabáquicos de hace más de veinte años. Por lo tanto, después de una disminución de la incidencia del consumo de tabaco, pasará cierto tiempo antes de que se evidencie una reducción de la incidencia de los cánceres vinculados al tabaco.

Está actualmente demostrado que el tabaquismo ambiental (Environmental Tobacco Smoking, ETS), a veces llamado tabaquismo pasivo, tiene consecuencias nocivas sobre la salud. Sobre la base de los datos epidemiológicos disponibles, la agencia americana para la protección del medio ambiente declaró en 1992 que el tabaquismo pasivo es un carcinógeno pulmonar demostrado para las personas.

El riesgo de cáncer de pulmón es mayor en las mujeres no fumadoras cuyo marido fuma. Se constata también un mayor riesgo de infarto de miocardio a causa del tabaquismo pasivo. En los niños cuyos padres fuman se señala, entre los efectos nocivos para la salud, un aumento de la frecuencia y de la gravedad del asma y de infecciones de las vías respiratorias.

El tabaco puede matar de más de veinte maneras distintas: puede causar un cáncer de pulmón y otras formas de cáncer, enfermedades cardiacas, accidentes vasculares cerebrales, bronquitis crónica y otras enfermedades respiratorias. El índice de muertes de fumadores de edades comprendidas entre 35 y 69 años es tres veces más elevado que el de no fumadores. Aproximadamente la mitad de los fumadores habituales de cigarrillos morirán probablemente a causa de su consumo.

Un gran número de ellos no son especialmente grandes fumadores, sino que se caracterizan por el hecho de que han comenzado a fumar en la adolescencia. La mitad de las muertes debidas al tabaco se producen entre los 35 y los 69 años, lo que con respecto a la expectativa de vida de los no fumadores significa una pérdida de 20 a 25 años. La otra mitad de las muertes tiene lugar después de la edad de 70 años. No obstante, existen observaciones claras y concordantes que ponen de manifiesto que dejar de fumar antes de tener un cáncer o cualquier otra enfermedad grave permite evitar la mayor parte del exceso de riesgo posterior de mortalidad debida al tabaco, incluso si se deja de fumar en la edad adulta.

Se calcula que, en todo el mundo, el tabaquismo mata a tres millones de personas cada año: la segunda mitad del siglo XX se ha destacado por los 60 millones de muertes que se calcula han sido causadas por el tabaco en el mundo. En la mayoría de los países, las peores consecuencias de la epidemia del tabaco están aún por venir. En particular, entre las mujeres de los países industrializados y en las poblaciones de los países en vías de desarrollo, dado que, en el momento en que los fumadores jóvenes de hoy alcancen la edad adulta o la tercera edad, habrá alrededor de 10 millones de muertes al año debidas al tabaco.

Alrededor de 500 millones de personas que viven actualmente en el mundo pueden esperar morir por el tabaco; 250 millones de estas muertes serán prematuras y ocurrirán en la edad adulta.

La situación en Europa es especialmente preocupante. La Unión Europea es el segundo mayor productor de cigarrillos (694.000 millones en 1993), después de China (1.675.000 millones), y el principal exportador de cigarrillos (218.000 millones). En los países de Europa central y oriental se constata un aumento continuo del tabaquismo. De las seis regiones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Europa presenta los porcentajes más elevados de consumo de cigarrillos fabricados per cápita y hace frente a un desafío fundamental e inmediato, cual es querer adecuarse al objetivo de la OMS de alcanzar un mínimo del 80% de no fumadores en la población.

Actualmente (primavera de 1994) en la Unión Europea, un 42% de los hombres y un 28% de las mujeres son fumadores habituales. La incidencia del tabaquismo de las mujeres se ve reducida artificialmente por los bajos índices observados en los países de Europa del sur, donde estos índices van en aumento y parece que seguirán aumentando durante la próxima década. Además, la incidencia del tabaquismo en el grupo de edad de 25 a 39 años es elevada (55% en los hombres y 40% en las mujeres) y tendrá probablemente una influencia profunda sobre el aspecto futuro del cáncer. Es especialmente preocupante que la incidencia del tabaquismo entre los médicos generalistas, que tienen un papel ejemplar en el comportamiento sanitario, siga siendo elevada en muchas partes de Europa. Esto debería ser el objetivo de una acción inmediata.

Se ha demostrado que la modificación del consumo de cigarrillos puede producirse principalmente a un nivel social, más que por acciones dirigidas a individuos, como los programas destinados a dejar de fumar. Acciones como la prohibición de la publicidad y el aumento del precio de los cigarrillos influyen sobre la venta de éstos, en particular entre los adolescentes. Por eso es necesaria una política del tabaco para reducir sus consecuencias para la salud. La experiencia pone de manifiesto que este objetivo debería ser perseguido por diversas acciones destinadas a disuadir a los jóvenes fumar y a ayudar a los fumadores a dejar el tabaco.

Para conseguirlo y ser eficaz, una política en materia de tabaco debe ser global y de larga duración. Conviene recurrir a mayores impuestos sobre el tabaco, una prohibición total de la publicidad directa e indirecta, lugares públicos cerrados en los que no se fume, la educación, el etiquetado de los productos de tabaco con advertencias eficaces, una política de contenido mínimo en nicotina y en alquitrán de los cigarrillos, el estímulo del abandono del tabaco y las intervenciones individuales en materia de salud.

La importancia de una intervención adecuada queda demostrada por la escasa incidencia de cáncer de pulmón comprobada en los países escandinavos que, desde principios de los años 1970, adoptaron, a niveles centrales y locales, políticas y programas integrados de lucha contra el tabaquismo. En el Reino Unido, el consumo de tabaco ha disminuido en un 30% desde 1970 y la mortalidad por cáncer de pulmón en los hombres disminuye desde 1980, aunque su índice sigue siendo elevado. En Francia hubo entre 1992 y 1993 una reducción del 3% del consumo de tabaco mediante la aplicación de las medidas contra el tabaco introducidas por la Ley Evin.

Por eso, el primer punto del Código europeo contra el cáncer debe ser:

NO FUME. Fumar constituye la principal causa aislada de muerte prematura.

FUMADOR: DEJE CUANTO ANTES DE FUMAR. En términos de mejora de la salud, dejar de fumar antes de tener un cáncer u otra enfermedad grave permite evitar la parte principal del exceso de riesgo posterior de mortalidad vinculada al tabaco, incluso si se deja en la edad adulta.

NO FUME DELANTE DE OTROS. Las consecuencias de su consumo de tabaco pueden influir sobre la salud de los que le rodean.

SI NO FUMA, NO PRUEBE EL TABACO. La mayoría de los que prueban se convierten en fumadores regulares. Es difícil detenerse una vez que se ha comenzado.

Referencias básicas

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2. Si bebe alcohol, ya sea cerveza, vino o licores, modere su consumo.

La experimentación animal no ha demostrado que beber alcohol sea un cancerígeno per se, aunque los datos indican que una ingestión crónica de etanol por vía oral puede tener un efecto coadyuvante en tumores del esófago y posiblemente del cardias no glandular inducidos en animales de experimentación por carcinógenos químicos bien conocidos.

En las personas, los datos epidemiológicos ponen de manifiesto que el consumo de bebidas alcohólicas aumenta el riesgo de cáncer de la cavidad bucal y de la faringe (salvo de las glándulas salivales y la nasofaringe), así como del esófago y de la laringe. Los riesgos están fundamentalmente vinculados al contenido en etanol de las bebidas alcohólicas consumidas, y parecen estar vinculados a la bebida alcohólica más común en cada grupo de población. Tienden a aumentar con la cantidad de etanol consumido, aun sin que estén definidos claramente los umbrales por debajo de los cuales no se constata ningún efecto.

Hay pruebas de que tanto el consumo de alcohol como fumar cigarrillos incrementan el riesgo de padecer cánceres de los tractos digestivo y respiratorio superiores, pues cada factor viene a multiplicar el efecto del otro. En relación con las personas que nunca han tomado alcohol ni fumado, el riesgo relativo de estos tumores es entre 10 y 100 veces más elevado en los grandes fumadores y bebedores. En efecto, en ausencia de consumo de alcohol y de tabaco, el riesgo de cáncer de orofaringe y de laringe es muy pequeño en los países industrializados.

El consumo de alcohol aumenta el riesgo de cánceres de los tractos digestivo y respiratorio superiores incluso en ausencia de tabaquismo. Esto parece indicar que el alcohol puede facilitar los efectos cancerígenos no solamente del tabaco, sino también de otros agentes cancerígenos a los cuales se exponen los tractos digestivo y respiratorio superiores del hombre, en particular los de origen alimentario. Aunque se ha sugerido que el alcohol derivado de bebidas "fuertes" es más nocivo para un riesgo de cáncer en estas localizaciones, a niveles de ingestión de alcohol comparables, los resultados no son concluyentes. Por eso, la cantidad total de etanol ingerida parece ser el factor clave para determinar este mayor riesgo, más que el origen preciso del alcohol. Es la cantidad total de etanol ingerida la que debe reducirse.

El consumo de alcohol se asocia también estrechamente al riesgo de cáncer primario de hígado, aunque la relación sea más difícil de demostrar en los estudios epidemiológicos, puesto que la mayoría de los cánceres de hígado vinculados al alcohol son consecutivos a una degeneración cirrótica, que puede, a su vez, haber sido inducida por el alcoholismo. Y esta cirrosis puede perfectamente haber conducido a un individuo a reducir su consumo de alcohol.

En el aspecto epidemiológico, se ha vinculado también la ingesta de alcohol al cáncer del intestino grueso en los dos sexos, así como al cáncer de mama. Puesto que se trata de los dos cánceres más frecuentes en países industrializados después del cáncer de pulmón, aunque las asociaciones sean moderadas y estén sometidas a debate, aun un pequeño riesgo de consumo de alcohol puede tener implicaciones importantes para la salud pública.

Es bien conocido el esquema en forma de U de la distribución de la ingestión de alcohol en relación con el riesgo de enfermedades cardiovasculares, de mortalidad cardiovascular y de mortalidad total: este esquema clásico es el de un riesgo más escaso en los que beben con moderación, frente al de los no bebedores, y un riesgo creciente a medida que el consumo de alcohol aumenta (figura 1). Sin embargo, no es fácil fijar un límite de ingestión diaria de alcohol por debajo del cual el consumo de alcohol está completamente libre de un riesgo de cáncer (o en otros términos, señalar el límite superior de un consumo regular de alcohol completamente seguro). Factores como el sexo, la edad, las condiciones fisiológicas o el perfil alimentario modifican probablemente tal límite.

Hay indicadores de que se puede ya asociar una absorción diaria de alcohol de solamente 10 g/día (es decir, alrededor de una copa al día) con un cierto aumento del riesgo de cáncer de mama, con respecto a las mujeres que no beben alcohol: determinados estudios hacen pensar que este riesgo puede ser de un 30 a un 50% mayor en relación con las no bebedoras. El límite inferior asociado con un riesgo significativo de cáncer en otras localizaciones (como los cánceres de los tractos digestivo y respiratorio superiores, de hígado o de colon y recto) es probablemente un tanto superior (alrededor de 30 g/día), lo que parece ser especialmente cierto para los hombres. Además, se asocia a veces el consumo de alcohol con una ingesta escasa de algunos alimentos potencialmente beneficiosos, como frutas y verduras.

Todos los puntos que figuran arriba deberían tomarse en consideración para dar consejos fundados en cuanto a los límites recomendados para el consumo individual de alcohol. Estos límites no deberían exceder 20 a 30 g de etanol al día (es decir, alrededor de dos a tres copas de cerveza, de vino o de licor al día), y pueden ser inferiores para las mujeres.

Referencias básicas

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3. Aumente el consumo diario de verduras y frutas frescas. Coma a menudo cereales con un alto contenido de fibra.

Existe una amplia y coherente evidencia epidemiológica de que un mayor consumo de frutas y verduras ejerce uno de los efectos protectores más señalados contra el riesgo de padecer gran número de formas del cáncer, en particular de pulmón, laringe, orofaringe, esófago, estómago, colon y recto, así como de páncreas. El análisis de los tipos de fruta y verduras, crudas y frescas, la lechuga, la zanahoria, las verduras foliáceas y las plantas crucíferas, los cítricos, el brécol y las liliáceas (ajos, cebollas, etc.) presenta sistemáticamente una asociación negativa preponderante con el riesgo de cáncer. Las leguminosas o legumbres, aunque también presentan una asociación negativa, tienen el efecto menos señalado.

Un mayor consumo de verduras y de frutas se asocia, uniforme pero no universalmente, a un riesgo reducido para la mayoría de las localizaciones del cáncer; la asociación más clara es para los cánceres epiteliales, en particular los del tubo digestivo y tracto respiratorio, mientras que es escasa o inexistente para los cánceres hormonodependientes.

Los índices consistentemente más bajos de numerosas formas de cáncer señaladas en los países del sur de Europa se han atribuido a la dieta mediterránea, que contiene por regla general menos grasas totales, en particular grasas animales, carnes, y más pescados, aceite de oliva, verduras y frutas, fibras y granos. Aunque hay muchos indicios que apuntan a una relación, ésta aún no ha podido demostrarse satisfactoriamente.

La asociación con un riesgo reducido de cáncer existe para un número muy grande de frutas y de verduras; en particular tomadas crudas. Se demuestra también cada vez más que el consumo de cantidades más importantes es también beneficioso para otras enfermedades crónicas. Las frutas y las verduras contienen un gran número de agentes potencialmente anticancerígenos cuyos mecanismos de acción se completan o solapan.

Para algunos de los principales cánceres su poder de prevención es considerable, aunque no se conocen la o las moléculas exactas presentes en las frutas y las verduras que confieren esta protección, así como tampoco se conoce el mecanismo exacto de acción. Los mecanismos de acción se conocen parcialmente, pero no son imprescindibles para adoptar medidas de salud pública, aunque no sea posible recomendar una ingesta complementaria de vitaminas y de minerales para reducir el riesgo de cáncer sobre la base de los datos actualmente disponibles.

Actualmente es difícil indicar con precisión la cantidad de frutas y de verduras necesaria para conferir esta protección. Siempre que sea posible, deberían consumirse en cada comida frutas y verduras. El instituto nacional de lucha contra el cáncer de los Estados Unidos preconizaba un programa de cinco tomas al día. Según este consejo, una toma hace referencia al consumo de una ensalada durante una comida, o de una manzana como tentempié. Acciones análogas en Europa podrían conseguir una reducción del riesgo de cáncer.

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4. Evite el exceso de peso, haga más ejercicio físico y limite el consumo de alimentos ricos en grasas.

Se incluyen dos diferentes factores de riesgo potenciales en este punto: la obesidad (o el exceso de peso) y el consumo importante de materia grasa. Sin embargo, no se correlacionan completamente estos factores puesto que las diferencias de peso de una población no se explican fundamentalmente por la ingestión de materia grasa. Por eso debemos explicar estas dos afirmaciones de manera independiente.

Está demostrado que la obesidad es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en general, pero conviene no olvidar que se pueden asociar al mismo tiempo diferentes determinantes del peso corporal, como la actividad física y la ingesta energética total, al riesgo de padecer determinadas enfermedades, en particular cáncer.

Además, parece demostrado que el consumo de tabaco puede ser un factor importante de confusión en los estudios epidemiológicos que analizan la relación que existe entre peso relativo, cáncer y otros trastornos. El alcohol es también un alimento energético, y su consumo excesivo se ha asociado tanto con el riesgo de cáncer como con un mayor peso relativo. Estos comentarios tienen por objeto poner de relieve las dificultades metodológicas y la importancia de comprobar los factores distorsionantes al determinar el efecto real y preciso que tienen el peso corporal relativo o el exceso de peso en el riesgo de cáncer.

Se deberían examinar asimismo otros elementos, como el factor hereditario de la obesidad y la correlación altamente significativa entre los valores del índice de masa corporal durante la infancia y la edad adulta o, en otros términos, la existencia probable de períodos críticos durante la infancia para el desarrollo ulterior de una obesidad. Lo mejor podría ser adaptar un mensaje práctico sobre la manera de evitar el exceso de peso de los niños o los adolescentes, con el fin de intentar centrar los esfuerzos de prevención en estas etapas del desarrollo.

Se ha intentado sistemáticamente describir el patrón de distribución de la incidencia del cáncer y de la mortalidad en las personas que presentaban un exceso de peso. La American Cancer Society hizo el seguimiento de una cohorte de un millón de personas y analizó los datos proporcionados por 750.000 voluntarios que rellenaron un cuestionario detallado de cuatro páginas en las que se incluían preguntas sobre la talla y el peso. Este estudio puso de manifiesto un mayor índice de mortalidad por cáncer colorrectal, de próstata, de cuello del útero, de cuerpo del útero, de vesícula biliar y de mama. Globalmente, las personas con un exceso de peso del 40% o más presentaban un índice de mortalidad por cáncer de 1,33 para los hombres y de 1,55 para las mujeres. El segundo estudio de cohorte fue realizado en Dinamarca y en él se estudiaron 44.000 obesos, de quienes se comparó la frecuencia de cáncer con la del conjunto de la población danesa.

La incidencia general fue un 16% más elevada en la cohorte de estas personas, y las principales localizaciones de los cánceres fueron el cuello del útero, el páncreas, la próstata, el colon, el esófago, el hígado y la mama entre las mujeres de más de 70 años. Entre las mujeres más jovenes se observó una menor frecuencia del cáncer de mama. Algunos de los mecanismos susceptibles de explicar el efecto del exceso de peso están quizá vinculados a los perfiles hormonales (cánceres de mama y de endometrio), al consumo de alcohol (cáncer de esófago y de hígado en el estudio danés) y a las prácticas alimentarias (localizaciones como el colon o el páncreas).

También se dispone de datos que hacen pensar que un consumo total de grasa que sobrepase un 40% de calorías puede actuar como un factor de riesgo para el cáncer de colon y de próstata y, hasta cierto punto quizá, para el cáncer de páncreas, de ovario y de endometrio. No obstante, la hipótesis según la cual un consumo más importante de materias grasas aumenta el riesgo de cáncer de mama aún no ha sido demostrada en los principales estudios de cohortes y de casos.

Además, diferentes tipos de grasas (saturadas, poliinsaturadas, monoinsaturadas, o grasas vegetales parcialmente hidrogenadas) pueden tener distintos efectos sobre el riesgo de cáncer. Es interesante observar que algunos datos metabólicos, así como la situación existente en los países europeos de la cuenca mediterránea, parecen indicar que el consumo de una proporción importante de energía en forma de grasa monoinsaturada no sería nocivo y podría ser, en determinados casos, beneficioso.

En resumen, los datos disponibles implican que una reducción del consumo de grasas alimentarias que vaya más allá de las recomendaciones actuales no es probable que tenga un efecto tangible y prolongado sobre la obesidad corporal, mientras que la reducción moderada del consumo de grasa alimentario recomendado puede tener un efecto ligero sobre la incidencia del cáncer, la mortalidad por cáncer o la mortalidad global. Como en el caso de las primeras evidencias, que sugieren una asociación inversa entre la proporción de grasa monoinsaturada en la alimentación y el riesgo de cáncer, son necesarias investigaciones complementarias antes de difundir un mensaje realmente fundado. Por otra parte, puede ser útil apoyar el mensaje subyacente enviado al conjunto de la población sobre las ventajas de evitar el exceso de peso.

No obstante, la toma de conciencia del vínculo existente entre el tabaquismo y el peso corporal relativo es esencial para que los médicos clínicos y de salud pública intenten modificar los comportamientos nocivos para la salud, lo que parece especialmente importante por lo que respecta a los que intentan dejar de fumar. Se deberían formular sin ambigüedad estrategias sanas que permitan mantener el peso corporal sin volver a fumar. Sería necesario también poner de relieve el hecho de que la disminución del peso corporal y la reducción del consumo de grasa, en particular de grasas saturadas, no sólo ayuda a prevenir el cáncer, sino que parece tener efectos beneficiosos sobre las enfermedades cardiovasculares.

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5. Evite las exposiciones prolongadas al sol y las quemaduras por el sol, especialmente durante la infancia.

La incidencia del cáncer cutáneo ha aumentado tremendamente durante este siglo, en particular en Europe del Norte. Las estadísticas más fiables corresponden al melanoma, cuya incidencia se ha duplicado cada diez años en numerosos países. Su tasa de aumento ha superado la de todos los demás cánceres, con excepción del de pulmón en las mujeres, aunque, según las observaciones hechas en los Estados Unidos, el índice de aumento sea menos importante en cohortes más jovenes. La incidencia anual del melanoma maligno en el Reino Unido y en Alemania es actualmente de alrededor de 10 por 100.000 personas al año, lo que supone un riesgo aproximado de 1 por 200.

Resulta cada vez más claro que una exposición excesiva a la luz solar constituye el factor etiológico principal del melanoma. Esta comprobación se demuestra principalmente por el hecho de que el melanoma es fundamentalmente una enfermedad de las poblaciones de piel blanca (la piel blanca es mucho más sensible a los efectos nocivos del sol): la incidencia anual del melanoma en Japón, por ejemplo, sólo es de 0,2 por 100.000 personas al año. Además, aunque aumenta la incidencia del melanoma cada año en las poblaciones blancas de Europa, Estados Unidos, Canadá, Australia, etc., esta incidencia sólo ha aumentado muy ligeramente entre las poblaciones de origen africano o asiático.

En segundo lugar, existe una correlación entre la latitud y la incidencia del melanoma en las poblaciones de piel blanca. La incidencia del melanoma es, por ejemplo, muy elevada en países como Australia (50 casos al año por 100.000 personas) así como en las regiones más cálidas de Estados Unidos, como el sur de Arizona. Además, existe una correlación entre el riesgo de melanoma y el plazo de de tiempo durante el cual una persona vivió en latitudes inferiores, lo que representa quizá una exposición excesiva al sol acumulada durante la vida.

En tercer lugar, estudios de casos realizados en Europa han puesto de manifiesto que una exposición intensa al sol, puntual, durante las vacaciones, constituye un factor de riesgo de melanoma. Varios estudios, por ejemplo, han puesto de manifiesto que la pertenencia a una clase social alta, una actividad ejercida en interiores, las quemaduras de sol y unas vacaciones pasadas al sol constituyen factores de riesgo de melanoma, lo que refuerza la idea de que, en algunas poblaciones al menos, la relación existente entre riesgo de melanoma y exposición al sol no es una simple relación acumulativa.

No se conoce aún con precisión cuál es el esquema de exposición al sol más peligroso. Como lo muestra el resultado del estudio de casos control mencionado, en el norte de Europa por lo menos, se exponen más al melanoma las personas que trabajan en edificios que los que trabajan al aire libre, lo que hace pensar que el carácter intermitente de la exposición es crucial, que lo dañino es el ciclo de estar blanco en invierno, rosa en primavera y bronceado en verano. No obstante, es absolutamente cierto, especialmente según los datos obtenidos en Australia, que una exposición total acumulada excesiva al sol es también importante. Algunas lesiones cutáneas no melanomatosas inducidas por el sol, como los carcinomas de células basales y las queratosis actínicas (de correlación directa con la exposición acumulada al sol), por ejemplo, constituyen factores significativos de riesgo de melanoma.

Así pues, es probable que los mensajes de educación para la salud deban ser del tipo de "evite las quemaduras de sol y reduzca su exposición total acumulada al sol". Esto último es otra manera de decir "no se broncee". No se sabe tampoco claramente cuál podría ser exactamente la ventaja de la protección solar frente al riesgo de melanoma: mientras que puede utilizarse para impedir que determinados tipos de rayos ultravioletas alcancen la piel (en particular el ultravioleta B (UVB), probablemente permite una mayor exposición a otros tipos potencialmente peligrosos (por ejemplo, ultravioletas A y C).

Aunque la incidencia del melanoma no sea muy elevada en relación con la de los tumores más corrientes, se ha identificado un factor etiológico principal. En Europa, se ha vinculado el aumento de su frecuencia al método del bronceado que apareció en los años 30. Si se quiere invertir la tendencia al aumento del número de pacientes aquejados de melanomas, es imperativo modificar los comportamientos de moda. Sería necesario también desaconsejar el empleo de fuentes artificiales de rayos ultravioletas (UV), como los solarios y las lámparas UV.

Parece que una exposición excesiva al sol es especialmente nociva durante la infancia y la adolescencia. Estudios sobre la emigración a Australia e Israel han puesto de manifiesto que las personas nacidas en estos dos países presentaban, por ejemplo, un riesgo de melanoma perceptiblemente más elevado que las personas que llegaron a ellos ya adultos. Además, algunos estudios de casos en relación con las quemaduras por el sol y el riesgo de melanoma han revelado (aunque no sea el caso siempre) que las quemaduras por el sol que se producen antes de la edad de 15 años son especialmente significativas. Por último, según el único estudio prospectivo consagrado a este tema (United States Nurses' Health Study), parece que una exposición excesiva temprana al sol es más significativa, por lo que respecta al riesgo de melanoma, que una exposición en la edad adulta. Es, pues, necesario que el Código europeo tenga especialmente en cuenta la cuestión de la protección de los niños de todas las edades contra el sol.

Referencias básicas

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6. Respete estrictamente las normas destinadas a evitar cualquier tipo de exposición a sustancias consideradas cancerígenas. Cumpla todas las instrucciones de salud y seguridad en relación con las sustancias que pueden provocar cáncer.

El mensaje de este punto apela al comportamiento responsable de tres categorías de personas. En primer lugar, al de los responsables de proporcionar instrucciones claras y oportunas, es decir, principalmente los legisladores, los educadores de los sectores de la salud pública y la higiene, que se encargan de convertir en diversos tipos de instrucciones (normas, recomendaciones, asesoramiento) la información sobre el riesgo de cáncer vinculado a algunas sustancias o, más generalmente, a agentes (físicos, químicos, biológicos) presentes en el medio ambiente de resultas de investigaciones. En segundo lugar, al de quienes deberían seguir estas instrucciones con el fin de proteger la salud de otros, por ejemplo jefes, responsables de higiene industrial y médicos del trabajo, así como las autoridades públicas. En tercer lugar, al de cada ciudadano que, con el fin de proteger su propia salud, debería preocuparse por la presencia de contaminantes cancerígenos, en particular en el entorno laboral, donde pueden estar presentes más a menudo y en concentraciones más fuertes que en el medio ambiente general.

El objetivo de una reducción de la incidencia del cáncer mediante la lucha contra los cancerígenos ambientales se basa en el hecho de que un número importante de cancerígenos, naturales y artificiales, han sido identificados y siguen siéndolo. El último resumen (marzo de 1994) de la serie "monografías del CIRC sobre la evaluación de los riesgos cancerígenos para el hombre" enumera, de 775 agentes evaluados, 39 agentes aislados o grupos de agentes, 11 mezclas de agentes y 13 casos de exposición (todas ellas profesionales) para las cuales existe "una prueba suficiente" de carcinogenicidad para el hombre.

Otros 41 agentes o grupos de agentes, 5 mezclas y 4 casos de exposiciones (3 de ellas profesionales) se clasifican como "probablemente cancerígenos" para el hombre, mientras que 209 agentes, grupos de agentes o casos de exposiciones se clasifican como "cancerígenos posibles" para el hombre, principalmente sobre la base de datos procedentes de experimentaciones animales. La proporción de los cánceres que pueden imputarse a cancerígenos presentes en el entorno laboral y general y que, por lo tanto, pueden evitarse completa o parcialmente gracias a lucha contra la exposición no es desdeñable, ciertamente, pero sigue siendo difícil de cuantificar de manera fiable, puesto que depende de la incidencia variable de las exposiciones por regiones geográficas y períodos así como de la incidencia competidora de otros factores etiológicos dominantes (típicamente, el tabaquismo).

Según los cálculos, un máximo del 4% de los cánceres son imputables al entorno laboral, aunque se observen variaciones amplias en esta proporción cuando, por ejemplo, se examina el cáncer de pulmón en relación con las exposiciones profesionales en diferentes regiones geográficas, lo que indica la importancia de las concentraciones locales de casos susceptibles de ser objeto de medidas preventivas. Por otra parte, de los agentes presentes en el medio ambiente en general, al cual un gran número de personas se exponen durante largos períodos, como el humo ambiental (tabaquismo pasivo), aunque sólo aumentan muy débilmente el riesgo relativo de algunos cánceres, pueden ser la causa de un número bastante grande de casos, hasta varios millares de personas cada año en la Unión Europea. Para toda actividad susceptible de implicar un riesgo de exposición es, pues, esencial determinar la naturaleza, la intensidad y la duración de esta exposición con el fin de determinar cuáles son las medidas por adoptar para prevenirla o reducirla.

Entre estas medidas, los procedimientos y métodos operativos son de una importancia extrema. Las instrucciones a seguir pueden ser límites cuantitativos de exposición, determinados empíricamente o por procedimientos formales, que aún dejan mucho que desear, de la evaluación cuantitativa del riesgo. En cualquier caso, la especificación de un límite cuantitativo de exposición en el medio ambiente general o profesional combina dos elementos: por una parte, el cálculo cuantitativo del riesgo asociado a un nivel determinado de exposición y, por otra, el nivel de riesgo considerado socialmente "admisible" (por las partes que participan en el debate sobre este límite, por ejemplo autores de reglamentos, representantes de la colectividad, etc.) habida cuenta de la viabilidad técnica y de los costes humanos y económicos de los diferentes niveles de lucha contra la exposición. Hay resultados que ponen de manifiesto que, efectivamente, una limitación de la exposición a agentes cancerígenos en el lugar de trabajo se ha visto seguida por una disminución de la incidencia de cáncer.

Referencias básicas

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Council Directive 90/394/EEC of 26 June 1990 on the protection of workers from the risks related to exposure to carcinogens at work

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7. Consulte al médico si nota algún bulto, una herida que no cicatriza (incluso en la boca), un lunar que cambia de forma, tamaño o color, o cualquier pérdida anormal de sangre.

8. Consulte al médico en caso de problemas persistentes, tales como tos o ronquera permanentes, cambio en sus hábitos intestinales, alteraciones urinarias o pérdida anormal de peso.

Estos dos puntos pueden ser útiles como prevención secundaria y tienen por objeto recordar diferentes signos o síntomas que cada uno puede fácilmente observar y que son suceptibles de ir vinculados a un cáncer. Está inequívocamente demostrado que las posibilidades de supervivencia son mejores cuando el cáncer se encuentra en una fase temprana y localizada que más tarde, cuando está en una etapa avanzada. Por lo tanto, cuanto antes pueda un cáncer ser diagnosticado y tratado, más posibilidad tendrá el paciente de sobrevivir. El objetivo de estas dos recomendaciones es velar por que no pasen desapercibidos los síntomas potenciales de cáncer, sino que claramente inciten a una persona a consultar a su médico. Los signos y síntomas descritos no son específicos del cáncer, pero en presencia de cualquiera de ellos, la persona debería consultar a un médico.

Hemorragias, llagas y bultos

El primer signo de algunos cánceres en una persona puede ser la aparición de una hemorragia inesperada: por ejemplo, sangre en heces, en orina, en vómitos o hemorragias vaginales en mujeres postmenopáusicas. Tales hemorragias pueden ocurrir por otras razones comunes, pero siempre es bueno que un médico determine la causa de las mismas. Hay que subrayar que la detección de sangre en heces, invisible a simple vista, es actualmente objeto de una evaluación como método de detección del cáncer colorrectal, y que el examen citológico y la búsqueda microscópica de sangre en orina se utilizan generalmente entre determinados grupos de trabajadores de la industria química.

Una hemorragia externa persistente o anormal de la nariz, de los oídos o de llagas no siempre evoca a primera vista un proceso canceroso. No obstante, cuando estos síntomas aparecen, es necesario considerar el riesgo de cáncer en fase temprana.

Bultos

La presencia de un bulto en un órgano u otra localización podría indicar el desarrollo de un cáncer. Un primer enfoque podría consistir en una búsqueda de bultos específicamente orientada en función de edad, órganos y localizaciones. Los testículos, la glándula tiroides, el cuello, la axila y la ingle son órganos y localizaciones donde existen ganglios linfáticos cuya inflamación puede indicar la posibilidad de un proceso compatible con un linfoma, un cáncer de las partes blandas o un proceso metastásico.

Entre los linfomas no siempre se observa la aparición de nódulos como primer síntoma de este cáncer, sino más bien un amplio espectro de síntomas inespecíficos. La detección de un bulto en la mama debe comunicarse al médico. En el apartado 10 del presente documento se comentan los métodos de detección de dichos bultos.

Lunares que cambian de tamaño, forma o color

La mayoría de los melanomas son detectados por el paciente. El autoexamen permite al menos una detección temprana que no requiere técnicas de detección costosas. Además, la detección precoz del melanoma presenta considerables ventajas en cuanto a la supervivencia. El pronóstico está estrechamente vinculado al llamado grosor de Breslow, medido por el anatomopatólogo en la muestra extirpada que guarda relación con el volumen tumoral. Se determina histológicamente (el grosor en mm desde la capa celular más superficial de la piel a la parte más profunda del tumor). Cuando este grosor es inferior a 1,5 mm la supervivencia a 5 años es del 92%, pero ya no es más que del 36% para un grosor de Breslow de más de 3,5 mm.

Es, pues, deseable que tanto los médicos generalistas como el conjunto de la población sepan qué aspecto tiene un melanoma incipiente, y conozcan la importancia de que estos tumores los vea cuanto antes un médico.

La mayoría de los melanomas (el 55% aproximadamente en las poblaciones blancas europeas) se extienden en superficie y proceden frecuentemente de lunares (probablemente alrededor del 60% ó 70%). Estas lesiones tienen un índice de crecimiento relativamente lento y se han ido desarrollando a menudo durante meses, o incluso años, en el momento en que los ve el médico. Por eso, para un porcentaje significativo de la población que pueda presentar tales lesiones será siempre beneficioso recibir una educación sanitaria orientada hacia una detección precoz. Los melanomas que se extienden en superficie tienen generalmente un diámetro superior al de la mayoría de los lunares (de más de 5 mm), su forma es irregular y su color varía. Con el fin de facilitar la identificación de tales lesiones, convendría aconsejar a la población que consulten a un médico si el lunar cambia de forma, color o tamaño.

Los melanomas nodulares, menos frecuentes, tienen un índice de crecimiento mucho más rápido y pueden semejar un bulto rojo o pigmentado que puede sangrar. Es mucho más difícil dar consejos fácilmente comprensibles sobre tales lesiones, que permitan a la población hacer la distinción entre melanoma maligno y benigno. Parece adecuado sugerir que vean a un médico si observan la aparición de un nuevo bulto, en particular si se pigmenta o sangra, pero apenas permite hacer la distinción entre puntos de Campbell de Morgan (angiomas o angioqueratomas) y melanomas.

Referencias básicas

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9. Hágase un frotis vaginal regularmente. Participe en los programas organizados de detección de cáncer de cuello de útero.

En numerosos países desarrollados, el cáncer de cuello del útero es uno de los más frecuentes, y representa alrededor de un 25% de todos los cánceres femeninos. En las poblaciones industrializadas, la enfermedad es menos frecuente. En los países de Europa central y oriental, las tasas anuales de incidencia de enfermedades invasivas ajustadas por edad (si se utiliza como referencia la población mundial estándar) son del orden de 1525 por 100.000 mujeres. En los países escandinavos, la incidencia anual era de 1530 por 100.000 mujeres antes de la instauración de programas de detección sistemática.

No se ha demostrado nunca la eficacia del screening del cáncer de cuello del útero en un ensayo aleatorio de prevención. Existen, sin embargo, numerosos argumentos no experimentales que hablan de una incidencia reducida de la enfermedad invasiva. El screening del cáncer de cuello del útero reduce la incidencia de la enfermedad invasiva y puede aplicarse como política de salud pública, pero se observan grandes variaciones, que van de programas altamente eficaces a otros relativamente mediocres.

Se ha evaluado la eficacia de la detección precoz y sistemática del cáncer de cuello del útero sobre la base de varios estudios no experimentales: estudios de casos y controles y estudios de cohortes, así como estudios de tendencias en el tiempo y de diferencias geográficas. El de mayor envergadura es el estudio conjunto coordinado por el centro internacional de investigación sobre el cáncer (CIRC), que ha puesto de manifiesto que la erradicación de la enfermedad no es un objetivo realista y que la protección máxima después de un frotis negativo es de cerca de un 90%, así como que el porcentaje permanece prácticamente igual durante varios años después de la prueba. Esta conclusión se ajusta a los resultados de los estudios consagrados a la historia natural de la enfermedad, los cuales pusieron de manifiesto que la mayoría de las lesiones preinvasivas sólo evolucionan a un cáncer francamente invasivo al cabo de varios años.

Los efectos son algo menores a escala de la población. En algunos de los países escandinavos, la reducción fue del 80% en las mujeres de los grupos de edad que fueron objeto de un screening intensivo. A mediados de los años 80, después de varios años de detección sistemática organizada, la incidencia global era de 515 por 100.000 mujeres/año. Puesto que la incidencia iba decreciendo antes de la instauración de los programas de detección, las tendencias indican probablemente un efecto mínimo de los programas escandinavos.

Un programa organizado incluye varios elementos esenciales, en particular altos índices de participación, un control de calidad de los frotis y la orientación de los casos confirmados hacia un tratamiento adecuado. Estos elementos permiten un control de calidad, una vigilancia del procedimiento y una evaluación del resultado. La experiencia de los países escandinavos pone de manifiesto que tales programas son eficaces y requieren menos recursos que los programas basados en una participación espontánea.

Es indispensable un alto índice de participación para una detección eficaz. Si se determina la población que debe ser objeto de la detección y se identifica a las mujeres de la misma, se pueden cursar invitaciones personales. Una invitación personal constituye probablemente el mejor medio de obtener una alta participación, en particular cuando va asociada a una información eficaz por los medios de comunicación. También el carácter gratuito ha demostrado mejorar la participación. Es esencial garantizar la calidad en todas las fases del procedimiento, el seguimiento y la evaluación constante del porcentaje de cánceres detectados, de falsos positivos y de falsos negativos.

En conclusión, un programa organizado y con gran cobertura, en el que el screening comienza a los 25 años y se repite a intervalos de tres o cinco años hasta la edad de 60 años permite alcanzar una eficacia casi máxima. Sólo se debería prever una extensión de este enfoque si se ha alcanzado una cobertura máxima, se dispone de recursos y se ha evaluado la rentabilidad marginal de las modificaciones recomendadas.

Referencias básicas

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10. Examine periódicamente sus senos. Si ha cumplido 50 años de edad, participe en los programas de detección precoz del cáncer de mama.

Actualmente no es posible una prevención primaria del cáncer de mama mediante una reducción de la exposición a los factores de riesgo: los factores de riesgo conocidos se asocian a riesgos relativos poco importantes (generalmente menos de 2) y no pueden a menudo modificarse.

El papel de la alimentación aún no se comprende muy bien y son necesarias otras investigaciones; no se puede dar ningún consejo alimentario específico. La quimioprevención mediante el empleo de suplementos dietéticos o de tamoxifen se está evaluando en varios países, gracias a amplios ensayos randomizados. Mientras no se disponga de los resultados de estas pruebas no pueden hacerse recomendaciones aplicables al conjunto de la población.

Para reducir el azote de la mortalidad por cáncer de mama en la Unión Europea, hay que concentrar esfuerzos en la prevención secundaria mediante la detección precoz. El objetivo general de la detección precoz es identificar los tumores de mama cuando son pequeños, se encuentran en una fase inicial y tienen otras características que apuntan a un pronóstico favorable.

Hay indicios fundados de que esto puede reducir la mortalidad por cáncer de mama. Algunos estudios de supervivencia a largo plazo ponen de manifiesto una clara asociación entre menor supervivencia y mayor tamaño o fase más avanzada del tumor primario. En ensayos de screening de cáncer de mama se ha evidenciado que los índices acumulados de tumores en "estadio II+", tanto en las mujeres que se sometieron a screening como en las que no, apuntan muy nítidamente hacia una mortalidad subsiguiente por cáncer de mama. En la definición de Tabar se incluyen en el estadio II+ los tumores pequeños de nódulos positivos; está claro que la detección debe perseguir ser lo suficientemente precoz para evitar la positividad de los nódulos aun en tumores pequeños.

Otras pruebas indirectas de la importancia de una comparecencia precoz son las derivadas de las comparaciones de los patrones internacionales de incidencia y de mortalidad, entre los que la correlación es escasa. Los índices de mortalidad van en aumento en muchos países, incluidos la mayoría de los de la Unión Europea, pero disminuyen por cohorte de nacimiento en los Estados Unidos, Canadá, Australia, el Reino Unido, Suiza y los países escandinavos. Estas disminuciones pueden atribuirse en parte a los cambios de las poblaciones en cuanto a los factores de riesgo conocidos, y, en particular, a las edades a las que se crean las familias. Sin embargo, se considera que una mayor concienciación en materia de salud mamaria y el screening son responsables de gran parte de la reducción.

Efecto de seguir los consejos

A partir de pruebas randomizadas llevadas a cabo en los Estados Unidos, Suecia y Escocia, en las que participaron 250.000 mujeres, ha podido establecerse que los screenings mamográficos periódicos de mujeres de edades comprendidas entre los 50 y los 70 años aproximadamente reducen la mortalidad por cáncer de mama. Los cálculos más optimistas indican que la reducción puede ser del 30% si se da una buena participación en el screening y si el estándar de control de calidad es alto.

Según lo observado en las pruebas suecas, el riesgo relativo de mortalidad era 0,71 en el grupo randomizado y con un screening de 95% de intervalo de confianza, de 0,57-0,89 para mujeres de edades comprendidas entre 50 y 59 años al iniciarse la prueba. Los resultados entre mujeres de edades comprendidas entre 60 y 69 años fueron casi idénticos. Hasta el momento no ha quedado demostrado que el screening sea beneficioso para mujeres de más edad, y también es cierto que éstas tienen menos deseos de someterse a tal detección.

Lo que es más importante, los resultados para mujeres más jóvenes (menores de 50 años) son ambiguos; ninguna prueba tiene el suficiente valor estadístico para proceder a un análisis separado de estas mujeres. No hay resultados estadísticamente significativos para este grupo de edad, pero sí estimaciones puntuales en las que figuran tanto disminuciones como aumentos de la mortalidad por cáncer de mama entre las mujeres a quienes se ofreció un screening mamográfico antes de que cumplieran los 50.

Por desgracia, no se dispone actualmente de programas organizados de screening mamográfico dirigidos a las mujeres de todos los países de la Unión Europea, si bien se han llevado a cabo estudios piloto en todos los Estados miembros que no disponen de un programa nacional organizado de screening mamográfico.

Actualmente, el uso de un screening mamográfico sigue siendo un tema de investigación, más que de asistencia sanitaria de rutina. Pese a que el 41% de los años de vida perdidos por causa de cáncer de mama diagnosticado antes de la edad de 80 años son atribuibles a casos que presentan una sintomatología entre los 35 y los 49 años. Esto subraya la necesidad de llevar a cabo la necesaria investigación sobre este tema.

El autoexamen mamario es un método sencillo de detección precoz que pueden aplicar todas las mujeres. No obstante, su evaluación formal en un único estudio realizado en el Reino Unido arrojó resultados decepcionantes. La mortalidad por cáncer de mama se redujo en sólo uno de los dos centros ingleses en los que se había introducido la enseñanza del autoexamen mamario. Como explicación de esta diferencia se propuso la divergente gestión corriente.

Por otra parte, la práctica del examen de la mama entre las mujeres implicadas puede no haberse visto especialmente influenciada por la enseñanza que se les ofreció. En ausencia de mejores alternativas, una mayor conciencia individual en materia de salud mamaria y el autoexamen mamario sólo deberían recomendarse a las mujeres europeas cuando no se disponga de programas organizados de screening mamográfico y, en casos necesarios, entre dos exámenes mamográficos de rutina.

Si se siguen estos consejos, la incidencia del cáncer de mama no disminuirá, sino que, de hecho, puede que aumente. El efecto primario será una reducción de la mortalidad. Otros beneficios serán la reducción de la incidencia total (así como sencillamente de la incidencia proporcional) de tumores mayores y en estadios más avanzados, así como una mayor utilización de la tumorectomía y otras terapias menos mutilantes.

Referencias básicas

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Otros puntos considerados

El Comité debatió otras cuestiones de epidemiología del cáncer y de control del cáncer, y llegó a la conclusión de que la situación no es lo suficientemente clara como para promulgar una recomendación con suficientes probabilidades de éxito de reducción del riesgo de cáncer. Se considera que hay que evaluar el screening del cáncer de próstata y del cáncer colorrectal por sigmoidoscopia mediante estudios randomizados antes de poder hacer recomendaciones a la población general.

Actualmente todavía no está claro si la participación en programas de screening del cáncer de próstata (mediante cualquiera de las combinaciones de tacto rectal, antígeno prostático específico o ultrasonidos trans-rectales) o del cáncer colorrectal (por análisis de sangre oculta en heces o sigmoidoscopia) conduciría a una reducción del riesgo de muerte por la enfermedad entre los participantes.

También se consideró el screening del cáncer oral, y se llegó a la conclusión de que quedan por efectuar muchas más evaluaciones, con inclusión de pruebas randomizadas, antes de poder alcanzar conclusiones sobre su eficacia y de poder considerar algún tipo de recomendación. También se reconoció la necesidad de más trabajos de investigación sobre el cáncer de mama, especialmente en cuanto a la eficacia del screening mamográfico entre mujeres de menos de 50 años.

Se tuvieron en cuenta otros factores de riesgo de cáncer, y se consideró que era preciso disponer de más información en cuanto a la cantidad y la naturaleza de algunas asociaciones que se sospechan, incluidas las existentes entre los niveles domésticos de radón y el riesgo de cáncer de pulmón, entre campos electromagnéticos y riesgo de cáncer en la infancia, entre ingesta de sal y riesgo de cáncer de estómago, así como sobre el posible efecto protector de un aporte vitamínico suplementario frente al riesgo de cáncer, antes de poder hacer recomendaciones al conjunto de la población.


ANEXO

Lista de participantes

U. Veronesi
European Institute of Oncology
Via Ripamonti 435
20141 Milano
Italy
Tél.: 39/2 57305416
Télécopieur: 39/2 57307143

M. Tubiana
Centre Antoine Beclere
Faculté de Médecine
45, rue des Saints-Pères
75006 Paris
France
Tél.: 33/1 42862295
Télécopie: 33/1 47039385

P. Boyle
Division of Epidemiology and Biostatistics
European Institute of Oncology
Via Ripamonti 435
20141 Milano
Tél.: 39/2 57489816
Télécopie: 39/2 57489813

F E Alexander
Department of Public Health Sciences
University of Edinburgh
Teviot Place
Edinburgh EH8 9AG
Scotland, United Kingdom
Tél.: 44/31 6506984
Télécopie: 44/31 6676129

F. Calais da Silva
IV Curso Portugues de Oncologia Urologica
Av. Oscar Monteiro Torres 8 - 4 Esq.
1000 LISBOA
Tél.: 351/1 7952494/5
Télécopie: 351/1 7952497

L J. Denis
Algemeen Ziekenhuis Middelheim
Lindendreef,1
2020 ANTWERP
Belgium
Tél.: 32/3 2803602
Télécopie: 32/3 2184696

J.M. Freire
Escuela Nacional de Sanidad
Ministerio de Sanidad y Consumo
Calle Sinesio Delgado 10
28029 MADRID (Spain)
Tél.: 34/1 3148398
Télécopie: 34/1 3150200

M Hakama
University of Tampere
Department of Public Health
Box 607
SF-33101 TAMPERE
Finland
Tél.: 358/31 2156788
Télécopie: 358/31 2156057

A Hirsch
Service de Pneumologie
Hopital Saint-Louis
1, Av. Claude Vellefaux
75475 Paris Cedex 10
France
Tél.: 33/1 42499618
Télécopie: 33/1 42499395

R. Kroes
Rijksinstuut Voor Volksgezondheid en Milieuhygiene
9, Antoinie Van Leeuwenhoeklaan
3720 BA Bilthoven
The Netherlands
Tél.: 31/30 749111
Télécopie: 31/30 291516

C. La Vecchia
Istituto di Ricerca Farmacologica Mario Negri
University of Milan
Via Eritrea, 62
20157 MILANO
Tél.: 39/2 39014518
Télécopie: 39/2 33200231

J.M. Martin-Moreno
Centro Nacional de Epidemiologia
Sinesio Delgado, 6
28029 MADRID
Spain
Tél.: +34 1 3145530
Télécopie: + 34 1 3147970

J. Newton-Bishop
Department of Dermatology
The Royal London Hospital
Whitechapel
London E1 1BB
U.K.
Tél.: 44/71 2477503
Télécopie: 44/71 3779213

J.J. Pindborg
School of Dentistry
Health Science Faculty
University of Copenhagen
Norre Alle 20
2200 Copenhagen
Denmark
Tél.: 45/35 326700
Télécopie: 45/ 35 326505

R. Saracci
International Agency for Reseach on Cancer
150 Cours Albert Thomas
69372 LYON Cedex 08
France
Tél.: 33/ 72738408
Télécopie: 33/ 72738564

C. Scully
Eastman Dental Institute for Oral and Dental Healthcare Sciences
University of London
256 Gray's Inn Road
London WC1X 8LD
U.K.
Tél.: 44/71 9151172
Télécopie: 44/71 9151105

B Standaert
Provincie Antwerpen
Provinciaal Instituut voor Hygiene
Kronenburgstraat 45
2000 ANTWERPEN 1
Belgium
Tél.: 32/3 2385884
Télécopie: 32/3 2377022

H Storm
Danish Cancer Society
Division of Cancer Epidemiology
Department of Cancer Registration
Strandboulevarden 49,
P.O. Box 839
DK-2100 Copenhagen
Denmark
Tél.: 45/35 268866
Télécopie: 45/35 260090

S. Blanco
Chef d'unité
Programme "Europe contre le Cancer"
Commission Européenne
Bat. J. Monnet
Plateau du Kirchberg
2920 Luxembourg
Luxembourg
Tél.: 352/430133981
Télécopie: 352/ 430134511

R. Malbois
Programme "Europe contre le Cancer"
Commission Européenne
200, rue de la Loi
1049 Bruxelles
Belgique
Tél.: 32/2 2951742
Télécopie: 32/2 2962393

N. Bleehen
Director, Medical Research Council
Clinical Oncology and Radiotherapeutics Unit
Addenbrooks's Hospital
Cambridge CB2 2QQ
U.K.
Tél.: 44/223 245133
Télécopie: 44/223 412213

M. Dicato
Service d'hemato-cancerologie
Centre Hospitalier de Luxembourg
4, rue Barble,
1210 Luxembourg
Tél.: 352 44112084
Télécopie: 352 458762

S. Plesnicar
Chair of Oncology and Radiotherapy
Faculty of Medicine
Vrazov trg No.2
6100 Ljubljana
Slovenia